連鴻凱 馬鴻杰

·述評(píng)·

兒童肱骨髁上骨折手術(shù)治療進(jìn)展

連鴻凱 馬鴻杰

肱骨髁上骨折是肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁以上2～3cm的骨折。流行病學(xué)研究顯示，肱骨髁上骨折是兒童最常見(jiàn)的骨折［1］，約占兒童四肢骨折的41%。高峰年齡段為5～8歲，男童多見(jiàn)，發(fā)生率約為女童的2倍。兒童肱骨髁上骨折的發(fā)生率與季節(jié)、氣候有顯著相關(guān)：從4月份開(kāi)始，隨著氣溫升高發(fā)生率明顯增高，至7、8月份達(dá)到高峰。由于上肢的重要血管、神經(jīng)聚集于肘部，移位的骨折端及伴隨的局部組織水腫極易造成血管、神經(jīng)損傷。研究顯示，肱骨髁上骨折伴神經(jīng)損傷的發(fā)生率約為10．3%，大部分為不完全損傷，其中正中神經(jīng)損傷最常見(jiàn)，約占6．0%，其次為橈神經(jīng)損傷和尺神經(jīng)損傷［2］。

一、相關(guān)解剖和臨床意義

肱骨由于其特殊的解剖特點(diǎn)，形態(tài)：從上至下為圓柱形逐漸移行、變??；性質(zhì)：該處為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界區(qū)，冠狀窩分布在前側(cè)，鷹嘴窩分布在后側(cè)，兩窩間骨質(zhì)很薄，肱骨遠(yuǎn)端扁寬，兩側(cè)形成內(nèi)、外髁，并存在30°～50°的前傾角。肱骨髁上的解剖形態(tài)從兒童到成人的發(fā)育過(guò)程中都是在不斷變化，而前傾角的出現(xiàn)是在骨發(fā)育過(guò)程中逐步形成和完善的。前傾角在兒童肱骨髁上骨折中的生物力學(xué)意義十分重要，在兒童期前傾角是由于骺軟骨二次骨化中心偏前而形成的干骺角。以7歲兒童為例，干骺角僅為6°～8°，隨著兒童逐漸發(fā)育，前傾角逐漸增大，成人時(shí)為30°～50°。當(dāng)人體前俯跌倒時(shí)上肢撐地，此時(shí)肱骨髁上受到來(lái)自前臂的反作用力，由于兒童肱骨下端無(wú)明顯前傾角，不存在應(yīng)力遮擋，所以其肱骨髁上直接受到向前、向上的組合力，此處骨折的發(fā)生率大大增加。

二、兒童肱骨髁上骨折的分型

肱骨髁上骨折的分型對(duì)臨床治療方式的選擇具有重要指導(dǎo)意義。由于患者受傷時(shí)體位及受傷機(jī)制的不同，肱骨髁上骨折存在不同的分型。根據(jù)骨折端在矢狀面上移位的不同，肱骨髁上骨折分為三型：伸直型、屈曲型和粉碎型。其中伸直型骨折最多見(jiàn)，約占98%［3］。患者在摔倒瞬間由于條件反射肘關(guān)節(jié)過(guò)伸，上肢兩端的力量以尺骨鷹嘴為支點(diǎn)向前成角而骨折，故影像學(xué)表現(xiàn)為骨折近端向前、遠(yuǎn)端向后移位。相反，屈曲型骨折近端向后、遠(yuǎn)端向前。另外，根據(jù)骨折端在冠狀面上移位的不同，肱骨髁上骨折又被分為：尺偏型、橈偏型和旋轉(zhuǎn)移位。Gartland根據(jù)骨折端移位的程度把伸直型骨折進(jìn)一步分為三型。Ⅰ型：骨折無(wú)移位；Ⅱ型：后側(cè)骨皮質(zhì)仍完整，骨折遠(yuǎn)端后傾、前傾角度丟失，或同時(shí)有橫向移位；Ⅲ型：骨折斷端完全分離移位［4］。在Gartland分型中，肱骨髁上骨折的分型標(biāo)準(zhǔn)注重成角和移位，也有學(xué)者提出由于涉及到骨折端的穩(wěn)定性及預(yù)后，移位在分型及分類(lèi)治療中的意義更大。針對(duì)GartlandⅡ型骨折，有學(xué)者依據(jù)骨折端有無(wú)旋轉(zhuǎn)提出兩個(gè)亞型：（1）青枝性骨折伴向前成角；（2）青枝性骨折伴向前成角，并旋轉(zhuǎn)。肱骨髁上骨折的分型意義不僅在于指導(dǎo)分類(lèi)治療，更重要的是對(duì)骨折預(yù)后也有很重要的臨床指導(dǎo)意義［5－6］。

三、兒童肱骨髁上骨折的治療

兒童肱骨髁上的治療分為保守治療和手術(shù)治療兩種。兩種治療各有利弊。保守治療方式有皮牽引、骨牽引架、閉合復(fù)位石膏外固定等方式，由于不存在手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)并發(fā)癥，尤其適用于骨折端無(wú)移位或輕度移位。比如GartlandⅠ型骨折，由于骨折端無(wú)移位，往往采取石膏外固定，并定期臨床復(fù)查以防止骨折端再次移位。而部分GartlandⅡ型和GartlandⅢ型骨折，骨折端存在不同程度的移位，根據(jù)移位方式與程度的不同，在保證局部軟組織特別是血管、神經(jīng)安全的前提下也可以選擇經(jīng)過(guò)手法整復(fù)保守治療［7］。但保守治療的缺點(diǎn)也不容忽視，保守治療早期，石膏、夾板等輔助外固定會(huì)加重肘部腫脹，從而加大了局部皮膚、血管、神經(jīng)等軟組織損傷或骨筋膜室綜合征的發(fā)生率。另外，保守治療的中期，骨折端存在隨時(shí)移位的風(fēng)險(xiǎn)，骨折端延遲愈合、不愈合或畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)高。保守治療的后期，由于不能早期功能鍛煉，出現(xiàn)骨化性肌炎甚至肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高，另外，由于肱骨遠(yuǎn)端特殊的解剖和生物力學(xué)因素，保守治療出現(xiàn)肘內(nèi)翻的幾率也高于手術(shù)治療。

手術(shù)治療方式主要有切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定。手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)在于可以為骨折斷端提供更穩(wěn)定的復(fù)位、更堅(jiān)固的固定，必要時(shí)還可通過(guò)手術(shù)探查局部損傷的血管、神經(jīng)。手術(shù)治療適用于開(kāi)放骨折、伴有血管、神經(jīng)損傷或是伴有嚴(yán)重移位、腫脹的病例。比如GartlandⅡ型和GartlandⅢ型骨折均存在不同程度的移位，除少數(shù)經(jīng)手法整復(fù)石膏外固定后可達(dá)到治療目的外，大多數(shù)需手術(shù)治療，以期獲得最佳復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定及早期功能鍛煉。同時(shí)降低血管、神經(jīng)損傷、Volkmann缺血攣縮、肘內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生率以及關(guān)節(jié)出現(xiàn)活動(dòng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)。

四、兒童肱骨髁上骨折的手術(shù)治療

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

兒童肱骨髁上骨折的術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)重要，由于兒童肱骨髁上骨折手術(shù)大部分采用全身麻醉，因此術(shù)前需對(duì)患者全身情況進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，排除先天性疾病或上呼吸道感染等可能影響后續(xù)治療的系統(tǒng)疾病。另外，術(shù)前需拍攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，必要時(shí)給予肘關(guān)節(jié)CT掃描，以明確骨折端移位情況，對(duì)骨折進(jìn)行分型。同時(shí)，應(yīng)密切觀察患肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及末梢血運(yùn)情況，把握手術(shù)時(shí)機(jī)，防止血管、神經(jīng)等軟組織損傷或骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥發(fā)生［8－9］。

（二）手術(shù)方式及入路的選擇

1．切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定適應(yīng)證：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定適用于開(kāi)放性骨折、伴有神經(jīng)血管損傷、嚴(yán)重的肢體腫脹和閉合復(fù)位不滿(mǎn)意的患者。Beck等［10］指出有合并傷、最初較大的骨折移位、GartlandⅢ型骨折是導(dǎo)致閉合復(fù)位失敗的危險(xiǎn)因素，受傷后就診時(shí)間的延長(zhǎng)也傾向于選擇切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。由于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定會(huì)增加對(duì)軟組織的創(chuàng)傷，增加骨化性肌炎的發(fā)生率和感染的可能性［11－12］，后期影響肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。切開(kāi)復(fù)位的優(yōu)勢(shì)在于容易達(dá)到解剖復(fù)位、固定簡(jiǎn)單易行、有效降低在C臂X線機(jī)下穿針的難度，減少由于穿針造成的醫(yī)源性損傷，及時(shí)清除局部血腫，防止肘部過(guò)度腫脹，減少發(fā)生骨筋膜室綜合征的發(fā)生。因此，要嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)證。每一種切口的選擇都有其適應(yīng)證，臨床上治療方法選擇應(yīng)該有一個(gè)梯度，結(jié)合影像學(xué)檢查、骨折分型、患者病情選擇適合患者的方法。

手術(shù)入路：理想的手術(shù)入路能夠使術(shù)者安全、快速地暴露手術(shù)部位，減少組織損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，利于手術(shù)操作。兒童髁上骨折常用的手術(shù)入路包括前側(cè)、外側(cè)、內(nèi)側(cè)、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合和后側(cè)入路。

前側(cè)入路是沿著肘橫紋外側(cè)向內(nèi)側(cè)延伸取一長(zhǎng)約2．5～3cm的切口［13］，從內(nèi)、外髁交叉植入2枚克氏針固定。對(duì)于有血管損傷、開(kāi)放骨折伴有前部傷口的，優(yōu)先選擇前側(cè)切口。特別是GartlandⅢ型，此型骨折遠(yuǎn)端的骨碎片通常會(huì)切割肱肌，前側(cè)切口不僅能夠很自然的暴露出骨折斷端，而且能夠很容易顯露被骨折斷端損傷的血管、神經(jīng)和肌肉。另外，切口順著皮膚橫紋，外表上看起來(lái)更自然、更美觀。但前側(cè)入路有造成醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)（2%～3%）［14］。

外側(cè)入路優(yōu)點(diǎn)為切口淺，經(jīng)肌肉間隙，組織損傷少，神經(jīng)損傷幾率相對(duì)低，可以防止關(guān)節(jié)周?chē)M織黏連，降低肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的發(fā)生率。另外，外側(cè)入路可充分暴露骨折端外側(cè)面及前后方，提高了手術(shù)復(fù)位效果，且可取得與聯(lián)合入路一樣的穩(wěn)定效果［15－17］。但外側(cè)入路不能有效暴露骨折端內(nèi)側(cè)，復(fù)位后往往遺留部分旋轉(zhuǎn)移位，這也是外側(cè)入路在治療尺偏型骨折出現(xiàn)較高肘內(nèi)翻的原因之一。

內(nèi)側(cè)入路也具有外側(cè)入路的部分優(yōu)點(diǎn)，特別是針對(duì)伴有尺神經(jīng)損傷的患者，內(nèi)側(cè)入路可同時(shí)對(duì)尺神經(jīng)進(jìn)行探查、松解。

內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路結(jié)合了內(nèi)、外側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)。解剖學(xué)顯示，肘關(guān)節(jié)屈曲15°～30°，沿肱三頭肌內(nèi)、外側(cè)間隙分離約8cm，肱三頭肌游離高度達(dá)2．4～2．6cm，這為內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路提供了充足的手術(shù)操作空間。適用于伴有明確橈神經(jīng)、尺神經(jīng)及正中神經(jīng)損傷的病例，同時(shí)由于內(nèi)、外側(cè)同時(shí)顯露，暴露充分，對(duì)粉碎性骨折或尺偏型骨折能達(dá)到最佳復(fù)位，故降低了肘內(nèi)翻等肘關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生率。另外，聯(lián)合入路未對(duì)肘關(guān)節(jié)囊等組織造成很大破壞，從而有效降低了術(shù)后關(guān)節(jié)囊攣縮和瘢痕增生的發(fā)生率，有利于術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的恢復(fù)。Reitman等［18］提出肱骨髁上骨折遠(yuǎn)端向后外側(cè)移位者采用內(nèi)側(cè)入路，向后內(nèi)側(cè)移位者外側(cè)入路，屈曲型骨折宜采用內(nèi)側(cè)入路。他們認(rèn)為這樣選擇入路是因?yàn)橥ㄟ^(guò)撕裂的骨膜暴露骨折斷端，對(duì)正常骨膜的損傷減少，減少局部骨延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率。

后側(cè)入路手術(shù)于肘后將肱三頭肌“V”形切開(kāi)，在直視下對(duì)骨折端進(jìn)行復(fù)位、固定。后側(cè)入路手術(shù)對(duì)骨折斷面暴露充分，復(fù)位、固定操作方便，因而在早期手術(shù)入路中被公認(rèn)為金標(biāo)準(zhǔn)。但后側(cè)入路手術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥也不容忽視：（1）充分的暴露意味著對(duì)周?chē)浗M織的損傷程度的加大，在此入路暴露過(guò)程中，切斷肱三頭肌，剝離骨折斷面骨膜，對(duì)肱三頭肌腱下滑囊造成了破壞，術(shù)后肱三頭肌與肱骨遠(yuǎn)端形成廣泛組織黏連，使肌腱止點(diǎn)變相上移，減少尺骨鷹嘴與肱骨滑車(chē)之間軸向活動(dòng)，干擾伸肘裝置正常功能；（2）術(shù)后關(guān)節(jié)囊的攣縮與局部骨痂，甚至是骨化性肌炎的形成也進(jìn)一步阻礙了肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的恢復(fù)；（3）后側(cè)入路手術(shù)中需顯露尺神經(jīng)，術(shù)后加大了出現(xiàn)尺神經(jīng)黏連甚至出現(xiàn)尺神經(jīng)炎的風(fēng)險(xiǎn)；（4）后側(cè)入路手術(shù)對(duì)一部分伸直型骨折造成的前側(cè)肌肉、血管、神經(jīng)的損傷無(wú)法做進(jìn)一步的探查、修復(fù)。

內(nèi)固定方式：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方式包括單純克氏針固定、張力帶鋼絲克氏針內(nèi)固定和可吸收釘棒內(nèi)固定。

切開(kāi)復(fù)位單純克氏針固定根據(jù)手術(shù)入路及克氏針的配置分為：前側(cè)入路內(nèi)、外側(cè)交叉克氏針固定、外側(cè)入路2枚平行克氏針固定、外側(cè)（內(nèi)側(cè)）入路2枚（3枚）交叉克氏針固定、聯(lián)合入路交叉克氏針固定及后側(cè)入路交叉克氏針固定等幾種固定方式。與閉合復(fù)位克氏針固定相比，此手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)僅在于切開(kāi)復(fù)位，保證了良好的復(fù)位，而固定的效果前文已作綜合比較。

切開(kāi)復(fù)位外側(cè)張力帶鋼絲、交叉克氏針內(nèi)固定是應(yīng)用外側(cè)入路，首先經(jīng)骨折近端由尺側(cè)下端經(jīng)冠狀窩邊緣向橈側(cè)上端逆行植入1枚克氏針，復(fù)位骨折端，由外上髁向尺側(cè)上端植入2枚交叉克氏針，后將前期逆行植入的克氏針經(jīng)骨折端面植入骨折遠(yuǎn)端。檢查固定牢固，特別是排除旋轉(zhuǎn)移位或尺側(cè)短縮移位后，與外側(cè)經(jīng)3枚克氏針行“8”字張力鋼絲外固定。此手術(shù)方式有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）固定牢固。由外上髁向尺側(cè)上端植入的兩枚克氏針在經(jīng)過(guò)骨折面時(shí)呈交叉狀態(tài)，防止了骨折斷面旋轉(zhuǎn)移位［19］。另外，更重要的是，第3枚逆行植入的克氏針，走行由橈側(cè)上端向尺側(cè)下端，再次呈交叉固定態(tài)勢(shì)，這樣在骨折斷面上，就形成了三點(diǎn)固定著力點(diǎn)，三點(diǎn)成面，固定效果非常優(yōu)異。（2）外側(cè)張力鋼絲的應(yīng)用，使骨折端橈側(cè)加壓，尺側(cè)稍分離，有效糾正尺側(cè)壓縮缺損，造成輕度“外翻”態(tài)勢(shì)，可有效避免肢體重力及前臂位置導(dǎo)致的肘內(nèi)翻發(fā)生。（3）張力鋼絲與交叉克氏針的聯(lián)合應(yīng)用，使內(nèi)固定形成一個(gè)整體固定系統(tǒng)。不僅使骨折面結(jié)合更緊，骨折愈合更快，同時(shí)能夠?qū)垢蟮男D(zhuǎn)力，使骨折端更加的牢固和穩(wěn)定，臨床效果顯著［20］。但該治療方式也存在外側(cè)入路不能有效暴露骨折端內(nèi)側(cè)的缺陷，復(fù)位后往往遺留部分旋轉(zhuǎn)移位。另外，該術(shù)式存在對(duì)肘關(guān)節(jié)周?chē)浗M織（包括肌肉，甚至關(guān)節(jié)囊、神經(jīng)）的暴力損傷，術(shù)后引起肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)高。

另外，可吸收螺釘、內(nèi)固定釘板系統(tǒng)在治療兒童肱骨髁上骨折中也有應(yīng)用。可吸收螺釘?shù)淖畲髢?yōu)勢(shì)在于無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物［21］，但內(nèi)固定的選擇要求苛刻，可吸收螺釘直徑太大有加大骨骺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，直徑太小就意味著抗扭轉(zhuǎn)力的下降，容易出現(xiàn)釘棒斷裂，加大了后期復(fù)位失穩(wěn)的可能。內(nèi)固定釘板系統(tǒng)在兒童肱骨髁上骨折的手術(shù)治療中應(yīng)用極少，除非骨折遠(yuǎn)端有充分的骨質(zhì)空間以放置釘板，否則，對(duì)骨骺損傷的問(wèn)題會(huì)使每一位術(shù)者有所顧忌，關(guān)于此兩種內(nèi)固定方式的文獻(xiàn)也較少，臨床效果值得商榷。

2．閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定：手術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折的目的是獲得較好的解剖復(fù)位、最大功能活動(dòng)度以及外形上的美觀。Swenson［22］自1948年首次使用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針交叉克氏針固定術(shù)以來(lái)，因該方法具有手術(shù)創(chuàng)傷小、復(fù)位效果好、固定時(shí)間短以及隨訪結(jié)果滿(mǎn)意等優(yōu)點(diǎn)迅速在臨床上得到了廣泛的推廣和應(yīng)用。

適應(yīng)證：閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定原則上適用于除開(kāi)放性骨折、不能手法復(fù)位的骨折或伴有神經(jīng)、血管損傷的類(lèi)型以外的髁上骨折，包括一部分GartlandⅢ型骨折，張征石等［23］通過(guò)閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療47例GartlandⅢ型肱骨髁上骨折取得了很好的療效。與切開(kāi)復(fù)位相比，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療肱骨髁上骨折存在以下優(yōu)點(diǎn)：（1）創(chuàng)傷小。一方面無(wú)切口，對(duì)周?chē)∪獾溶浗M織損傷小，保持關(guān)節(jié)囊完整性，同時(shí)降低了術(shù)后肘關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的黏連程度，有利于功能鍛煉；另一方面減少骨折端骨膜的損傷程度，對(duì)后期骨折端的愈合創(chuàng)造有利條件。（2）減少患者的恐懼感，提高依從性。（3）固定牢固，可進(jìn)行早期功能鍛煉，且經(jīng)濟(jì)、有效。

復(fù)位：閉合復(fù)位克氏針固定是在“非直視”下對(duì)骨折端進(jìn)行復(fù)位，故復(fù)位的技術(shù)要求較高。由于肱骨髁上骨折端移位往往表現(xiàn)為冠狀面上的尺偏橈偏、矢狀面上的前后移位和水平面上的旋轉(zhuǎn)移位，在同時(shí)合并有兩個(gè)面甚至三個(gè)面上的移位時(shí)，先糾正哪個(gè)面上的移位至關(guān)重要，直接決定著復(fù)位的效果。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)先糾正側(cè)方移位后糾正前后移位進(jìn)行復(fù)位，通常可以獲得滿(mǎn)意的復(fù)位效果。胡飛等［24］在研究中證實(shí)，該復(fù)位順序?qū)嶋H上是由肱骨髁上骨折端的解剖形態(tài)所決定的。肱骨髁上骨折大部屬于Salter－HarrisⅡ型骨骺損傷，由于暴力的作用，骨折端極不平整，骨折近端常帶有三角形或毛刺狀骨質(zhì)，且常伴有崁插移位，增大了手法整復(fù)的難度。要復(fù)位骨折端，首先要解除骨折端的“交鎖”狀態(tài)。復(fù)位過(guò)程中，首先保持肘關(guān)節(jié)半伸直位，即屈曲30°，這樣前屈與后伸肌群張力減小，然后沿上肢縱軸兩端牽引以達(dá)到解除骨折端“交鎖”狀態(tài)。而后，水平推動(dòng)骨折遠(yuǎn)端糾正側(cè)方移位。最后，由于兒童干骺端的骨皮質(zhì)韌，復(fù)位空間較大，可以利用折頂或撬撥手法糾正前后移位。相反，若先糾正前后移位，骨折斷端在非解剖對(duì)位的“交鎖”將嚴(yán)重阻礙側(cè)方移位的糾正。

手術(shù)入路與克氏針配置：閉合復(fù)位在保證復(fù)位效果的前提下，盡量降低了手術(shù)創(chuàng)傷帶給患者的心理和生理痛苦。當(dāng)前C臂X線機(jī)的普及更是加速了該技術(shù)的發(fā)展與創(chuàng)新。但仍然存在著諸如醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷、復(fù)位后再移位、肘內(nèi)翻等并發(fā)癥。由于進(jìn)針?lè)绞胶团渲蒙嫌兄鄻拥倪x擇，臨床上也沒(méi)有統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，因而國(guó)內(nèi)外學(xué)者爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要圍繞著克氏針的入路和配置方式的選擇。目前主要的入路和配置方式包括：外側(cè)單枚克氏針固定、內(nèi)外側(cè)交叉克氏針、外側(cè)2枚平行克氏針和外側(cè)2枚交叉克氏針、外側(cè)3枚克氏針和外側(cè)2枚內(nèi)側(cè)1枚克氏針。

通過(guò)手法整復(fù)、單枚克氏針固定治療肱骨髁上骨折取得了一定的治療成果。該手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)是沿肱骨干35°角方向由外上髁向內(nèi)上植入克氏針固定。為保證固定穩(wěn)定性，進(jìn)針深度＞6cm，然后屈肘135°，肘部作“8”字繃帶固定，尺偏型，前臂旋后位固定；橈偏型，前臂旋前位固定。雖然單枚克氏針固定不能有效防止術(shù)后骨折端再移位，但通過(guò)屈肘135°固定可有效彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)。屈肘135°固定時(shí)，肘部肱三頭肌緊張，相當(dāng)于張力帶固定，降低了移位的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，肘部“8”字繃帶固定進(jìn)一步穩(wěn)定了骨折端，有效地防止了前臂的擺動(dòng)等異?；顒?dòng)，從而進(jìn)一步降低骨折端移位的幾率。Ababneh等［25］和Dav等［26］的研究認(rèn)為存在移位的肱骨髁上骨折，不論是GartlandⅡ型或是Ⅲ型，外側(cè)單枚克氏針固定是安全、有效的，他們不主張機(jī)械地應(yīng)用交叉克氏針固定的方法治療兒童肱骨髁上骨折。另一方面，由于單枚克氏針固定在骨折斷面上為“點(diǎn)”式固定，術(shù)后再次移位的風(fēng)險(xiǎn)較高，閆桂森等［27］認(rèn)為由于兒童的耐受性和依從性較差等多方面的因素，術(shù)后功能鍛煉過(guò)程中骨折端再次移位，特別是旋轉(zhuǎn)移位的發(fā)生率很高。

為糾正單枚克氏針“點(diǎn)”式固定的缺陷，交叉克氏針固定可有效防止旋轉(zhuǎn)移位。與外側(cè)交叉克氏針固定、外側(cè)平行克氏針固定方式相比，內(nèi)外髁交叉克氏針固定在抗旋轉(zhuǎn)、抗側(cè)彎、抗側(cè)向移位等方面均有明顯的優(yōu)越性。外側(cè)交叉在內(nèi)外翻力學(xué)測(cè)試時(shí)穩(wěn)定性強(qiáng)于外側(cè)平行。外側(cè)交叉與內(nèi)外髁交叉克氏針相比，在伸展、內(nèi)翻、外翻穩(wěn)定性相似；在軸向旋轉(zhuǎn)測(cè)定中，內(nèi)外髁交叉克氏針更穩(wěn)定［28］。內(nèi)外側(cè)髁交叉克氏針固定可以提供可靠的穩(wěn)定性，最大限度地預(yù)防由于復(fù)位后骨折斷端位置丟失造成的肘內(nèi)翻［29］，肱骨髁上骨折的手術(shù)治療應(yīng)遵循兩個(gè)原則：其一，追求良好的復(fù)位效果，即解剖復(fù)位；其二，堅(jiān)強(qiáng)固定，防止復(fù)位后的位置丟失，因此交叉克氏針固定是最穩(wěn)定的固定方法［30］。盡管交叉克氏針要比單獨(dú)的外側(cè)進(jìn)針固定的更牢固，但是，交叉克氏針固定通過(guò)內(nèi)側(cè)進(jìn)針，增加了對(duì)尺神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)［31－32］，而在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用電刺激神經(jīng)可以降低醫(yī)源尺神經(jīng)損傷的幾率。

對(duì)于大多數(shù)移位的兒童肱骨髁上骨折，閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定是一種更好的選擇，但在閉合復(fù)位克氏針固定治療兒童髁上骨折中要注意以下事項(xiàng)：（1）整復(fù)手法要避免粗暴、反復(fù)。粗暴、反復(fù)的整復(fù)會(huì)不可避免的加重肘關(guān)節(jié)周?chē)浗M織特別是血管、神經(jīng)等重要組織的損傷，加大骨筋膜室綜合癥等并發(fā)癥的發(fā)生幾率；（2）把握好復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。手法整復(fù)達(dá)到功能復(fù)位。而必須完全糾正尺偏移位，甚至要求部分“矯枉過(guò)正”，即達(dá)到部分橈偏，盡量降低肘內(nèi)翻的發(fā)生幾率；（3）盡量降低克氏針穿針次數(shù)，一方面減少術(shù)后克氏針?biāo)蓜?dòng)、滑脫的幾率，另一方面避免多次穿針對(duì)骨骺的損傷；（4）早期拔除鋼針，主動(dòng)功能鍛煉。

克氏針的配置方式是由于骨折類(lèi)型決定的，不是克氏針越多越穩(wěn)定，也不是克氏針越少損傷越小，無(wú)論是幾枚克氏針固定，克氏針的選擇需要術(shù)前根據(jù)骨折端的移位分型及生物力學(xué)特性進(jìn)行分析，手術(shù)的目的是能達(dá)到合理而有效的固定，而且神經(jīng)損傷和針道感染幾率最小，因此最佳配置方式是穩(wěn)定與并發(fā)癥最少的結(jié)合。

總之，閉合復(fù)位、交叉克氏針固定具有創(chuàng)傷小、效果確切等優(yōu)點(diǎn)，目前在治療兒童髁上骨折的臨床意義逐漸得到認(rèn)可，逐漸成為兒童髁上骨折的主流治療方式。

（三）手術(shù)效果評(píng)價(jià)

術(shù)后臨床效果評(píng)價(jià)依據(jù)Flynn評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［33］，伸屈活動(dòng)受限及肘內(nèi)翻角度在0°～5°為優(yōu)，6°～10°為良，11°～15°為一般，＞15°為差。

四、結(jié)語(yǔ)

兒童肱骨髁上骨折發(fā)生率高，由于特殊的解剖和生物力學(xué)原因，出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肘內(nèi)翻等的并發(fā)癥幾率也較高。另外，兒童肱骨髁上部骨質(zhì)自塑能力強(qiáng)，大部分骨折通過(guò)保守治療均能達(dá)到理想的治療目的。近年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷革新，通過(guò)手術(shù)治療獲得良好復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定及早期功能鍛煉手術(shù)的要求逐漸得到滿(mǎn)足，但同時(shí)，筆者觀察到，切開(kāi)復(fù)位存在對(duì)患者心理及生理的創(chuàng)傷，以及周?chē)浗M織損傷，這些因素對(duì)術(shù)后恢復(fù)肘關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)度的影響很大，而閉合復(fù)位因其具有創(chuàng)傷小、固定效果確切等優(yōu)點(diǎn)，逐漸得到廣泛推廣，其臨床效果也逐漸得到充分肯定。但目前臨床工作中針對(duì)兒童髁上骨折的治療依然面臨著諸多挑戰(zhàn)：術(shù)前如何結(jié)合患者的年齡、體重、骨折移位的程度，就診的時(shí)間及時(shí)，正確地評(píng)估患者損傷情況，術(shù)前如何選擇適合患者的治療方式，以及針對(duì)該年齡段患者，術(shù)后如何提高依從性，降低肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的幾率。這些爭(zhēng)議與挑戰(zhàn)需要我們?cè)谝院蟮墓ぷ髦羞M(jìn)行更多的基礎(chǔ)及臨床研究來(lái)解決。

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2014－04－17）

（本文編輯：劉揚(yáng)）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．02．001

450000 鄭州市第一人民醫(yī)院骨科（連鴻凱）；鄭州市骨科醫(yī)院小兒骨科（馬鴻杰）

連鴻凱，Email：lianhongkaidavid＠163．com

連鴻凱，馬鴻杰．兒童肱骨髁上骨折手術(shù)治療進(jìn)展［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（2）：69－74．