馬云青

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關(guān)于“成骨不全癥合并股骨壞死一例”診斷的再討論

馬云青

Pycnodysostosis; Femur head necrosis; Decompression, surgical; Decompression procedure

馬云青 ( 北京解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科 100048 )

吳李菲醫(yī)生，您好！首先感謝您對(duì)我提出疑問(wèn)的回復(fù)，并將更清楚的影像學(xué)資料上傳給讀者[1]。本人仍有以下幾個(gè)問(wèn)題需要與您進(jìn)一步探討。

1. 患者臨床主訴左髖關(guān)節(jié)疼痛，但從減壓術(shù)前 MRI影像學(xué)看，右髖關(guān)節(jié)同樣存在股骨頭、頸部以及轉(zhuǎn)子區(qū)病變[2]?；颊呓邮芄晒穷^壞死治療是否是指鉆孔減壓術(shù)，但此方法并非股骨頭壞死特異性治療方法，對(duì)于鉆孔減壓術(shù)后疼痛緩解有效的患者并不能診斷為股骨頭壞死。

2. 患者髖關(guān)節(jié) MRI 影像學(xué)檢查中，右髖關(guān)節(jié) T1加權(quán)像負(fù)重區(qū)可見(jiàn)低信號(hào)但并非帶狀，也未見(jiàn)包裹高信號(hào)區(qū)。T2加權(quán)像可見(jiàn)股骨頭及頸部以上區(qū)域均為彌漫高信號(hào)，并無(wú)壞死區(qū)分界。左髖關(guān)節(jié)股骨頭負(fù)重區(qū)外側(cè)在 T1加權(quán)像可見(jiàn)低信號(hào)也非條帶狀，在 T2加權(quán)像此區(qū)域表現(xiàn)為異常高信號(hào)，不排除滑膜疝 ( herniate hit ) 的可能?？梢酝ㄟ^(guò)放射性核素掃描進(jìn)一步證實(shí)。

3. 近年來(lái)對(duì)于骨髓水腫綜合征與股骨頭壞死的研究較多，雖然兩者在影像學(xué)表現(xiàn)有類似之處，但在病理、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸方面有較大差異。骨髓水腫綜合征與骨髓水腫是兩個(gè)不同的概念，后者只是對(duì) MRI T1加權(quán)像上呈彌漫低信號(hào)，在 T2加權(quán)像上相應(yīng)區(qū)域呈高信號(hào)的現(xiàn)象。骨髓水腫可以伴發(fā)于多種疾病，如髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征和骨腫瘤等。認(rèn)為骨髓水腫綜合征是股骨頭壞死早期表現(xiàn)的原因，由于病理學(xué)早期診斷上兩者十分相似。Arlet 病理分級(jí)將股骨頭壞死的鏡下表現(xiàn)分為 4 級(jí)[3]，前 3 級(jí)的表現(xiàn)在骨髓水腫綜合征患者的病理學(xué)切片中均可出現(xiàn)，但股骨頭壞死的第 4 級(jí)，由于出現(xiàn)壞死組織被修復(fù)的纖維組織或骨小梁包裹，從而不會(huì)出現(xiàn)在骨髓水腫綜合征的病理學(xué)切片上[4]。這也是鑒別兩者的病理學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)。

4. 如您所述，有關(guān)股骨頭壞死繼發(fā)骨髓水腫的病例也是人們研究和爭(zhēng)議的熱點(diǎn)，其原因主要為以下 3 點(diǎn)：( 1 )塌陷產(chǎn)生的輕微骨折導(dǎo)致髓內(nèi)血管損傷；( 2 ) 骨髓水腫是組織缺血繼發(fā)反應(yīng)；( 3 ) 髓內(nèi)壓升高導(dǎo)致股骨近端靜脈回流障礙[5-7]。且相關(guān)研究[5]顯示骨髓水腫并不是在股骨頭壞死早期就存在的，而是繼發(fā)性表現(xiàn)，與股骨頭壞死的塌陷有關(guān)。國(guó)內(nèi)李子榮等[8-9]對(duì)股骨頭壞死患者進(jìn)行了回顧性分析和隨訪，也未發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死早期有骨髓水腫現(xiàn)象。對(duì)于國(guó)際骨循環(huán)協(xié)會(huì)分期為二期的股骨頭壞死患者進(jìn)行 CT 檢查，已經(jīng)出現(xiàn)軟骨下骨折或節(jié)段性塌陷且伴隨骨髓水腫的患者預(yù)后較差，容易出現(xiàn)股骨頭塌陷[10]。

5. 伴隨骨髓水腫的股骨頭壞死患者在接受了鉆孔減壓治療后，雖然臨床癥狀會(huì)改善，水腫范圍會(huì)縮小，但股骨頭壞死區(qū)范圍并不會(huì)縮小。這與作者提供的治療后 MRI表現(xiàn)不符。

以上是針對(duì)作者回復(fù)后仍然存在的幾點(diǎn)疑慮，再次感謝吳醫(yī)生對(duì)前期提問(wèn)的耐心回復(fù)，感謝貴刊醫(yī)學(xué)爭(zhēng)議問(wèn)題提供這樣一個(gè)可以相互討論，共同進(jìn)步的平臺(tái)。

[1]馬云青. 關(guān)于“成骨不全癥合并股骨壞死一例”診斷的討論. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志, 2014, 3(6)478-480.

[2]吳李菲, 蔡賢華, 黃衛(wèi)兵, 等. 成骨不全癥合并股骨壞死一例.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志, 2014, 3(1)76-79.

[3]Chernetsky SG, Mont MA, Laporte DM, et al. Pathologic featrues in steroid and nonsteroid associated osteonecrosis. Clin Orthop Relat Res, 1999, (368):149-161.

[4]Koo KH, Ahn IO, Song HR, et al. Increased perfusion of the femoral head in transient bone marrow edema syndrome. Clin Orthop Relat Res, 2002, (402):171-175.

[5]Koo KH, Ahn IO, Kim R, et al. Bone marrow edema and associated pain in early stage osteonecrosis of the femoral head: prospective study with serial MR images. Radiology, 1999, 213(3):715-722.

[6]Hayes CW, Balkisson AA. Magnetic resonance imaging of the musculoskeletalsystem. II. The hip.Clin Orthop Relat Res, 1996, (322):297-309.

[7]Chan WP, Liu YJ, Huang GS, et al. MRI of joint fuid in femoral head osteonecrosis. Skeletal Radiol, 2003, 31(11):624-630.

[8]趙鳳朝, 李子榮, 王佰亮, 等. 骨髓水腫與股骨頭塌陷及疼痛的相關(guān)性研究. 中華骨科雜志, 2008, 28(8):645-648.

[9]趙鳳朝, 李子榮, 張念非, 等. 激素治療SARS患者中期隨訪的髖部MRI表現(xiàn). 中華骨科雜志, 2009, 29(6):548-553.

[10]Iida S, Harada Y, Shimizu K, et al. Correlation between bone marrow edema and collapse of the femoral head in steroid-induced osteonecrosis. AJR Am J Roentgenol, 2000, 174(3):735-743.

( 本文編輯：李貴存 )

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.09.018

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