趙哲 烏蘭其其格 張佳慧

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，010110)

利用頸椎定量化指標(biāo)判定骨齡的研究

趙哲 烏蘭其其格 張佳慧

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，010110)

正畸臨床工作中由于常常需要根據(jù)患者的生長發(fā)育潛力來制定矯正計劃，因此對患者的生長發(fā)育潛力的估計顯得尤為重要。一般判定生長發(fā)育潛力的指標(biāo)為生理齡，通常包括第二性征齡、牙齡、骨齡等。目前較為準(zhǔn)確的方法為骨齡的測量。骨齡的測量方法主要包括圖譜法、計分法、計測法等。近年來隨著計算機(jī)技術(shù)的發(fā)展計測法被廣泛應(yīng)用于臨床中。正畸臨床工作主要與頸椎骨骨齡測量密切相關(guān)，頸椎骨骨齡的測量經(jīng)過幾代人的探索從簡單的成熟度分期法上的估算發(fā)展到精確的頸椎骨齡的方程建立，為正畸臨床工作中判定患者的個體生理學(xué)年齡提供理論基礎(chǔ)和方法?？梢愿鼫?zhǔn)確的判定臨床工作中患者的生長發(fā)育潛力，制定出更符合患者自身條件的個體化治療方案。

定量化；生理學(xué)年齡；頸椎；骨齡；統(tǒng)計學(xué)

正畸醫(yī)生在臨床工作過程中，所面臨的患者人群主要是還處于生長發(fā)育期的青少年。判斷患者是否進(jìn)入青春期生長高峰期，是否還有發(fā)育潛力對正畸治療時機(jī)的選擇具有重要意義。通常人們用年齡來大致估算生長發(fā)育期，一般情況下，它能反映出青少年生長發(fā)育高峰期的平均水平[1]。但是由于個體發(fā)育受到遺傳基因、種族、地區(qū)、飲食等先天和后天的多重因素錯綜復(fù)雜的影響，單純的用年齡來表示生長發(fā)育高峰期個體差異較大。在實(shí)際生活中經(jīng)?？梢杂龅竭@樣的情況，同一年齡的兩個個體生理上的生長發(fā)育階段處于兩個完全不同的階段。所以年齡并不總是一個可靠的判斷標(biāo)準(zhǔn)。所以除了年齡外我們還需要一個可以真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確的體現(xiàn)個體生長發(fā)育狀況的指標(biāo)即生理年齡或生物年齡[2]。

1 生理齡的種類

目前國際上比較認(rèn)同的生理齡包括第二性征齡、牙齡、骨齡等[3-4]。

1.1 第二性征齡 第二性征齡主要包括體毛出現(xiàn)、外生殖器的發(fā)育、嗓音變化、月經(jīng)初潮、乳房發(fā)育等。一般用月經(jīng)初潮來判定女性的生長發(fā)育高峰期，簡便且比較準(zhǔn)確。但是這種方法有它的局限性，由于月經(jīng)初潮常發(fā)生于生長發(fā)育高峰期頂峰，時機(jī)較難掌握，很容易錯過。并且此時的女性正處于青春期，逆反、害羞等心理導(dǎo)致患者可能不愿意談及此類問題。有些女性甚至?xí)室怆[瞞事實(shí)真相，所以獲取真實(shí)、準(zhǔn)確的臨床資料較為困難。

1.2 牙齡 牙齡是以萌出的數(shù)目、種類、時間或未萌牙的牙胚的形成、鈣化程度等作為指標(biāo)，來評價個體所處的發(fā)育階段。牙齡可以較為準(zhǔn)確的反映出生理齡。但是由于牙齒容易受到先天和后天諸多因素的影響，如：先天缺失、牙異位萌出、乳牙滯留、外傷、含牙囊腫等，所以不具有普遍性。而且由于涉及牙齒數(shù)目眾多，判定方法比較復(fù)雜，代表牙位和測量方法等問題尚待深入研究和開發(fā)改進(jìn)，所以不便于臨床廣泛推廣使用[5]。

1.3 骨齡 骨齡是出生后大多數(shù)正常兒童隨年齡增長而出現(xiàn)的有規(guī)律的骨骺X線解剖變化標(biāo)志。其代表了由于個體間先天及后天環(huán)境的差異而表現(xiàn)出的與實(shí)際年齡的不一致，是能準(zhǔn)確反映人體生長發(fā)育信息的生物學(xué)年齡之一。比牙齡、第二性征齡等都更為客觀準(zhǔn)確，被廣泛用于評價青少年的生長發(fā)育、運(yùn)動員年齡的鑒定、法醫(yī)學(xué)鑒定等各方面[6]。

2 骨齡的測量方法

自從X線被世人發(fā)現(xiàn)后，不斷有學(xué)者嘗試將X線上骨的形態(tài)特征和骨的生長發(fā)育及骨的成熟度聯(lián)系在一起。目前骨齡的測量方法主要有圖譜法、計分法和計測法[7]。

2.1 圖譜法 圖譜法是根據(jù)大部分青少年手腕骨片的骨化中心和干骺端的變化特征，建立骨成熟度圖譜，再將患者的手腕骨片上骨的形態(tài)與圖譜對比，得出形態(tài)相似的就是患者的骨齡。圖譜法的骨齡診斷方法高于同類其他診斷手段，但是由于需要較長的時間計算、對比，所以應(yīng)用起來比較繁瑣。且應(yīng)用時所需要的標(biāo)準(zhǔn)圖譜并不是每一位醫(yī)師都具備，所以不適合廣泛推廣。

2.2 計分法

2.2.1 TW法 英國學(xué)者Tanner和Whitehouse等于1962年提出TW骨齡計分法，主要依據(jù)2 700個英國兒童左手腕骨X線上的一、三、五指骨和相應(yīng)的掌骨及橈骨、尺骨遠(yuǎn)端和除豌豆骨以外的腕骨的骨化中心從出現(xiàn)到完成，按X線上的特征建立的標(biāo)準(zhǔn)分值圖譜，再將患者的X線上的上述骨的形態(tài)與圖譜比較，最后相加得出患者的骨齡。Tanner于1975年將其修改為TW2法，2001年TW2法已修改為TW3法[8]。

2.2.2 CNH計分法 1987年我國放射學(xué)家李果珍教授收集我國3萬多名兒童骨發(fā)育樣本資料，根據(jù)我國兒童的發(fā)育特點(diǎn)對TW2法的部分骨發(fā)育分級作了修改和簡化，建立了適合于我國青少年的骨齡測量方法。且數(shù)據(jù)處理方法更科學(xué)、簡單，較TW2法更容易掌握。1992年該標(biāo)準(zhǔn)被國家體委和國家技術(shù)監(jiān)督局頒布為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[8]。

2.3 計測法 計測法是測量X線片上的患者骨的影像的長寬比例，骨化中心的大小，骨骺的長短、大小及其相互間的比例，經(jīng)過統(tǒng)計分析后計算出患者骨齡的方法。該方法通過比例的形式降低了拍片時誤差，減少了其他因素對結(jié)果的影響。但是由于計測法的診斷方法比較繁瑣，標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，所以相關(guān)研究也比較困難。近年來，隨著計算機(jī)技術(shù)的研發(fā)應(yīng)用，使判斷方法越來越簡單，計測法也隨之得以發(fā)展。

3 頸椎骨齡的測量歷史

在正畸臨床工作中，一般常用的預(yù)測生長發(fā)育高峰的方法是拍攝腕骨X線片，檢測患者的腕骨骨齡。腕骨骨齡被國內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)為是最經(jīng)典的測量骨齡的方法，評分方法成熟，測量結(jié)果準(zhǔn)確[9]。但是由于評分系統(tǒng)復(fù)雜，涉及多塊骨，要求測量者有豐富經(jīng)驗(yàn)，且需要額外拍片，所以不適合廣大口腔臨床醫(yī)務(wù)工作者。而頭顱側(cè)位片是正畸臨床治療過程中常規(guī)需要拍攝的X線片，如果能利用頭顱側(cè)位片來測量骨齡則可避免不必要的誤會。1931年Broadbent首先將X線用于頭影測量[10]，此后經(jīng)過幾代人不斷的探索研究，X線頭影測量飛速發(fā)展，被廣泛用于牙、頜、顱面結(jié)構(gòu)的分析和錯畸形的診斷，使之成為口腔臨床正畸工作中一種重要的檢查方法。1972年Lamparski從500名就診的個體中選出141名符合條件的青少年，參照手腕骨發(fā)育特點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，對頸椎骨進(jìn)行研究，將頸椎骨按照形態(tài)特征劃分為六個分期[11]。Lamparski開創(chuàng)了利用頸椎骨來估計青春生長發(fā)育高峰期的歷史，首次對頸椎骨的生長發(fā)育情況作了分期。1995年Hassel在Lamparski研究的基礎(chǔ)上對220名青少年的頭顱側(cè)位片和手腕骨片進(jìn)行了研究，將頸椎骨的成熟度分為六期。2002年日本學(xué)者M(jìn)ito等[12]利用計算機(jī)測量第3、4頸椎椎體前緣、后緣高度和椎體前緣中部骨皮質(zhì)弧形凹陷程度，利用統(tǒng)計學(xué)方法建立了一種可對頸椎骨齡進(jìn)行精細(xì)計算的判定方法。但是該方法僅適用于日本女性兒童。本研究在Mito研究的基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，吸取了Mito方法中的優(yōu)點(diǎn)：①只選擇第3、4頸椎作為骨齡分析的測量對象。由于在頭顱側(cè)位片中第1頸椎和第5頸椎顯影不清容易造成誤差；第2頸椎椎體軸向上形態(tài)變化小，隨年齡的變化不明顯而且不容易測量，所以也不能作為測量的指標(biāo)；第3、4頸椎在X線片上顯示清晰、隨年齡增長變化明顯，故選取第3、4頸椎作為測量指標(biāo)。選取此二椎骨測量，數(shù)據(jù)的來源較為穩(wěn)定，在一定程度上可以保證測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。②本研究采用的自變量是第3、4頸椎長寬高的比值，而非直接測量值，有效地去除了X線投照角度、距離及X線片的放大倍數(shù)等引起的誤差；同時也剔除了不同個體間的自變量的形態(tài)、大小等引起的誤差[13]。改進(jìn)了Mito法中不足的地方：Mito法中只提到頸椎椎體前緣中部骨皮質(zhì)弧形凹陷程度，而沒有涉及到椎體下緣的凹陷的程度，本研究中加入了這一重要指標(biāo)。

4 總結(jié)

眾所周知對生長狀況發(fā)育的正確評估對于口腔臨床正畸治療是十分重要的[14]。由于處于生長高峰期的患者的骨組織反應(yīng)迅速，鈣化較快，故目前國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)同錯畸形應(yīng)在此時期進(jìn)行矯正。如此不僅可以使許多牙性錯畸形取得最佳的治療效果，也可以使許多骨性錯畸形獲得較為滿意的改良效果。其次在臨床中它還對每個患者具體的正畸治療方法的選擇起著重要作用，因地制宜讓矯治方案的設(shè)計變得個體化。例如，正頜外科手術(shù)原則上應(yīng)在生長發(fā)育完成后實(shí)施[15]。功能性矯治器在發(fā)育高峰期前使用，療效最為明顯[16]。當(dāng)生長發(fā)育完成時一般不采用。所以一些治療錯畸形的方法選擇首先取決于生長發(fā)育。最后它還與治療結(jié)果的預(yù)測，預(yù)后復(fù)發(fā)的評估有較為密切的關(guān)系。目前國內(nèi)外較為常用的方法為測量腕骨骨齡，但是腕骨骨齡的測量需要額外拍片，不僅會增加患者所接受的放射劑量[17]，還會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[18]。對于大部分患者及家長而言缺少專業(yè)的臨床知識容易對此產(chǎn)生誤會，有些甚至拒絕接受拍片。所以頸椎骨骨齡測量法逐漸受到關(guān)注[19]。目前國內(nèi)外均已有研究證實(shí)利用頸椎骨和腕骨測量的骨齡之間無統(tǒng)計學(xué)差異[20-21]。且頸椎的生長是一個連續(xù)的過程，從胎兒時期一直持續(xù)到成年[22]，所以用頸椎骨評價顱面生長發(fā)育具有較強(qiáng)的相關(guān)性。另外頸椎骨的骨化中心少，在生長發(fā)育過程中的變化更明顯，容易觀察。由于以上諸多優(yōu)點(diǎn)，未來利用頸椎骨來測量骨齡將會成為估計生長發(fā)育高峰期的一種新趨勢。

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2014-06-03)

內(nèi)蒙古自然科學(xué)基金(2013MS11103)通訊作者：烏蘭其其格

1005-619X(2014)11-0976-03

10.13517/j.cnki.ccm.2014.11.007