張丹丹，李明龍

（山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院老年內(nèi)分泌科，濟(jì)南 250021）

老年糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)問題近年來逐漸受到關(guān)注[1]。營(yíng)養(yǎng)不良是老年糖尿病患者常見而又容易忽視的問題，提高對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的認(rèn)識(shí)、及早發(fā)現(xiàn)并合理干預(yù)，對(duì)提高老年糖尿病人群的生活質(zhì)量、預(yù)防并發(fā)癥和改善預(yù)后具有重要意義。營(yíng)養(yǎng)不良廣義上包括營(yíng)養(yǎng)不足，和營(yíng)養(yǎng)過剩，本文的營(yíng)養(yǎng)不良指的是營(yíng)養(yǎng)不足，尤其是蛋白能量營(yíng)養(yǎng)缺乏（protein-energy malnutrition，PEM）。

1 老年糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)不良患病現(xiàn)狀

老年糖尿病患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的并不少見，但由于糖尿病患者多伴有肥胖，治療常強(qiáng)調(diào)控制飲食，故對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良，尤其是輕度營(yíng)養(yǎng)不良易被忽視。據(jù)西班牙一項(xiàng)采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（Mini Nutritional Assessment，MNA）[2]對(duì)35家醫(yī)院1 090例住院老年糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)狀況研究，39.1%的患者有營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)，21.2%的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良；其中，15.5%的營(yíng)養(yǎng)不良患者和31.9%的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥30kg/m2。我國(guó)缺乏類似的大樣本研究，北京協(xié)和醫(yī)院于康等[3]對(duì)社區(qū)133例老年糖尿病患者采用多頻生物電阻抗法判定營(yíng)養(yǎng)不良的研究顯示，與老年健康組比較，老年2型糖尿病組的營(yíng)養(yǎng)不足患病率顯著增高（3.8%vs0%，P＝0.024）。而其他學(xué)者[4]對(duì)住院老年糖尿病患者的研究顯示，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率近30%，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者＞30%。表明住院老年糖尿病患者較非住院患者有更高的患病率。作者也對(duì)山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院老年內(nèi)分泌科住院的老年糖尿病患者進(jìn)行了粗略觀察，約2/3的患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，且年齡越大、住院時(shí)間越長(zhǎng)的患者患病率越高。

2 營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)老年糖尿病患者的危害

營(yíng)養(yǎng)不良可使患者肌肉功能受損和骨量丟失，體力活動(dòng)減少，跌倒骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，生活質(zhì)量降低，可致免疫功能失調(diào)，增加感染概率，還可致外科傷口愈合不良、手術(shù)恢復(fù)時(shí)間延遲。對(duì)住院患者可延長(zhǎng)住院時(shí)間，提高危及生命的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，增加死亡率。流行病學(xué)研究顯示，營(yíng)養(yǎng)不良是老年人死亡的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，特別在合并腎衰竭、心力衰竭、腦血管病以及糖尿病等疾病時(shí)死亡率更高。

澳大利亞一項(xiàng)旨在評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良、預(yù)測(cè)住院老年患者臨床結(jié)局的回顧性研究[5]表明，營(yíng)養(yǎng)不良患者有較長(zhǎng)的住院時(shí)間和較高病死率。Sanz Paris等[2]的研究顯示營(yíng)養(yǎng)不良與老年糖尿病患者的住院時(shí)間、出院率和死亡率密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)學(xué)者[6]觀察了營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)老年糖尿病患者感染的影響，發(fā)現(xiàn)感染組糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)狀況顯著低于未感染組，提示營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致感染的重要因素，同時(shí)感染進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)。作者在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致老年糖尿病患者感染的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，而且感染表現(xiàn)重，預(yù)后差。

此外，營(yíng)養(yǎng)不良可影響糖尿病患者的血糖控制，增加血糖波動(dòng)和低血糖風(fēng)險(xiǎn)[7]。

3 導(dǎo)致老年糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因

老年人營(yíng)養(yǎng)不良的原因包括生理、社會(huì)和病理多方面因素，?？偨Y(jié)為九個(gè)“d”：dementia（癡呆），dysgeusia（味覺障礙），dysphagia（吞咽困難），diarrhea（腹瀉），depression（抑郁），disease（疾?。?，poor dentition（牙齒疾患），dysfunction（功能失調(diào)），drugs（藥物）。

生理方面，隨著年齡的增長(zhǎng)，人們的味覺和對(duì)攝食的興趣在下降，因此，老年人變得饑餓感降低，食量下降，更易產(chǎn)生飽感。老年人胃排空能力降低，容易導(dǎo)致早飽和食量減少。另一重要原因是牙齒缺失在老年人很常見，它限制了所吃食物的數(shù)量和類型。一旦攝入能量的減少大于支出能量的減少，就可能導(dǎo)致體質(zhì)量下降和營(yíng)養(yǎng)不良。

社會(huì)方面，老年人常獨(dú)居，與社會(huì)隔離易導(dǎo)致孤獨(dú)，引起食欲下降和攝能減少。抑郁更是老年人的常見問題，抑郁的常見表現(xiàn)可能就是食欲減低和體質(zhì)量下降。

糖尿病并發(fā)癥是引起或加重營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因，如糖尿病性腎病蛋白尿?qū)е麦w內(nèi)蛋白的丟失，出現(xiàn)低蛋白血癥、貧血等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。Khan等[8]的研究顯示，伴有糖尿病性腎病的糖尿病患者有很高的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，他們使用主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（Subjective Global Assessment，SGA），診斷出該組患者63%存在營(yíng)養(yǎng)不良，其中，輕中度48%，重度占15%。對(duì)老年糖尿病患者，胃輕癱或許是導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)障礙的不可忽視的原因。

此外，藥物（包括降糖藥物）引起的胃腸道和其他副作用也是不可忽視的因素。如，二甲雙胍可引起腹瀉[9]、食欲減低、體質(zhì)量下降和維生素B12（Vit B12）缺乏[10]，糖苷酶抑制劑可引起腹脹，高血糖素樣肽1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）激動(dòng)劑導(dǎo)致的惡心、嘔吐和體質(zhì)量下降等[11]，可能在不同程度上與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。一項(xiàng)國(guó)外的研究[12]結(jié)果有一奇怪的發(fā)現(xiàn)，老年糖尿病患者M(jìn)NA評(píng)分與糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）水平呈正相關(guān)，即血糖控制得越好，營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)越高，這可能與使用藥物過多有關(guān)。

4 老年糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)狀況篩查與評(píng)估

建議對(duì)＞65歲的老年糖尿病患者每年進(jìn)行一次營(yíng)養(yǎng)狀況篩查，而對(duì)住院的患者應(yīng)列為常規(guī)篩查項(xiàng)目。營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)應(yīng)有經(jīng)過專門培訓(xùn)的醫(yī)師、護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行。

早期識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良是進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的第一步。盡管目前用于篩查營(yíng)養(yǎng)不良的工具很多，但還沒有一種評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的“金標(biāo)準(zhǔn)”。每種篩查工具由于包含的參數(shù)不同各具有獨(dú)特性。（1）生化和臨床指標(biāo)評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（Nutrition Risk Index，NRI）和老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（Geriatric Nutritional Risk Index，GNRI）。（2）體測(cè)量學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)、認(rèn)知狀況、自我察覺的健康與營(yíng)養(yǎng)問題評(píng)價(jià)：微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法簡(jiǎn)表（Short-Form Mini Nutritional Assessment，MNA-SF），營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST），營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具（Malnutrition Screening Tool，MST）。（3）病史、臨床和主觀評(píng)價(jià)：2002版營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutritional risk screening 2002，NRS-2002）。

BMI是臨床上最簡(jiǎn)單、最常用的一種營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法。像MNA-SF、MUST和NRS-2002等工具都運(yùn)用了BMI判定營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，BMI界定值＜18.5kg/m2為低體質(zhì)量，BMI 18.5～24.9kg/m2為正常體質(zhì)量，BMI 25.0～29.9kg/m2系超重，BMI＞30kg/m2為肥胖。但篩選工具如MNA-SF支持老年人的界值調(diào)高，這是因?yàn)槔夏耆耸?，體質(zhì)量大的比例較年輕人少，而且由于骨質(zhì)疏松的緣故身高變矮。

SGA和MNA是當(dāng)今用于老年人營(yíng)養(yǎng)狀況診斷和管理的兩種有效方法。幾個(gè)篩查工具最近的比較研究[13]顯示，與SGA比較，MST和NRS-2002準(zhǔn)確度最高，MNA-SF與MNA相比雖敏感性較高，但與SGA比較其特異性和陽性預(yù)測(cè)值較差。MNA-SF是在MNA基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化而成，更方便易行，因此SGA與MNA的內(nèi)在差異決定了上述結(jié)果。

5 老年糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)管理

對(duì)老年糖尿病患者，因影響因素較多且個(gè)體差異較大，故飲食管理要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化[14]。制定飲食治療方案的一個(gè)重要方面就是優(yōu)化能量攝入和飲食結(jié)構(gòu)，同時(shí)要兼顧食物來源和營(yíng)養(yǎng)素質(zhì)量?；颊邞?yīng)當(dāng)多攝入蔬菜、豆制品、海藻和魚類，少攝入細(xì)糧、甜食、飲料和酒品。此外，要認(rèn)真考慮營(yíng)養(yǎng)不足和維生素缺乏問題。

隨機(jī)對(duì)照研究及薈萃分析均表明，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的老年患者給予個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和營(yíng)養(yǎng)支持，可明顯改善營(yíng)養(yǎng)狀況和臨床結(jié)局[15,16]。

對(duì)進(jìn)食很少的老年糖尿病患者應(yīng)采取營(yíng)養(yǎng)支持，其目的在于維持或改善營(yíng)養(yǎng)狀況、優(yōu)化血糖血脂控制、避免發(fā)生高血糖或低血糖。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）因具有經(jīng)濟(jì)、安全、方便和生理等優(yōu)點(diǎn)[17]，是有胃腸功能的老年患者的首選，只有胃腸道不能耐受或無法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)才考慮選用腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能口服則口服，不能口服則插胃管鼻飼。筆者認(rèn)為，胃管在老年患者營(yíng)養(yǎng)支持治療中有非常重要的作用，有時(shí)可稱謂“救命之管”。含糖食物可刺激食欲，高脂肪食物可最大化補(bǔ)充能量，高蛋白飲食和加餐有利于滿足營(yíng)養(yǎng)需求，這些食物可酌情應(yīng)用[18]。相反，高纖維食物增加飽腹感，影響能量攝入，應(yīng)限制應(yīng)用。要注意維生素D（vitamin D，Vit D）[18]、Vit B12、葉酸和微量元素的補(bǔ)充。對(duì)糖尿病患者可選用糖尿病專用配方：高脂（占能量的40%～50%，主要為多不飽和脂肪酸）低碳水化合物（占能量的35%～40%），果糖產(chǎn)能15%。腸外營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：首先預(yù)防能量過剩；其次注意碳水化合物的輸注速率不要太快，不要超過機(jī)體葡萄糖氧化率；第三，優(yōu)化脂肪與碳水化合物的比例；第四，不要突然停用、而要逐漸減少PN的比率，以防止低血糖。

要制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案，應(yīng)循序漸進(jìn)，不應(yīng)操之過急，隨時(shí)監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持效果和重要臟器功能，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持治療方案。

另外，對(duì)老年糖尿病患者，應(yīng)減少一些影響胃腸道功能和體質(zhì)量的降糖藥物的應(yīng)用，提倡應(yīng)用胰島素治療以促進(jìn)食欲，增加體質(zhì)量[19]。盡量減少服用可能引起營(yíng)養(yǎng)不良的藥物。要積極治療導(dǎo)致和加重營(yíng)養(yǎng)不良的糖尿病并發(fā)癥和伴發(fā)病，如腎病、心力衰竭、慢阻肺、感染、胃腸疾病、腦血管病、帕金森病、癡呆和抑郁癥等。

總之，對(duì)老年糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)推薦應(yīng)高度個(gè)體化，應(yīng)充分考慮其飲食嗜好、教育背景、經(jīng)濟(jì)狀況等因素，方案越簡(jiǎn)單越好。老年患者有較高的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，要高度重視，防患于未然。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Ruiz-Arregui L, Pérez-Lizaur AB. Nutrition and diabetes in the elderly[J]. Rev Invest Clin, 2010, 62(4):350?356.

[2]Sanz París A, García JM, Gómez-Candela C,et al.Malnutrition prevalence in hospitalized elderly diabetic patients[J]. Nutr Hosp, 2013, 28(3):592?599.

[3]Yu K, Li YX, Liu QY. Incidences of malnutrition and abdominal obesity in elderly type 2 diabetes[J]. Chin J Clin Nutr, 2009, 17(1):13?16. [于 康, 李玉秀, 劉秋英.老年2型糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)不良和腹型肥胖發(fā)生率[J]. 中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志, 2009, 17(1):13?16.]

[4]Jin KM, Hua JZ. Application of Mini Nutritional Assessment in evaluating nutritional status of elderly patients with diabetes mellitus[J]. Chin J Clin Nutr, 2008,16(1):26?30. [金科美, 華金中. 簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法在評(píng)價(jià)老年糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)狀況中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志, 2008, 16(1):26?30.]

[5]Charlton K, Nichols C, Bowden S, et al. Poor nutritional status of older subacute patients predicts clinical outcomes and mortality at 18 months of follow-up[J]. Eur J Clin Nutr, 2012, 66(11):1224?1228.

[6]Che C. Relationship between nutritional status and infection in elderly patients with type 2 diabetes mellitus[J]. Chin Foreign Med Res, 2011, 9(17):127. [車 馳. 淺談老年糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與感染的關(guān)系[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2011, 9(17):127.]

[7]K?hler Ballan B, Tran C, Perrenoud L,et al. How to prevent severe hypoglycemia in older patients with type 2 diabetes[J]. Rev Med Suisse, 2011, 7(316):2166?2169.

[8]Khan MS, Chandanpreet S, Kewal K,et al. Malnutrition,anthropometric, and biochemical abnormalities in patients with diabetic nephropathy[J]. J Ren Nutr, 2009, 19(4):275?282.

[9]Okayasu S, Kitaichi K, Hori A,et al. The evaluation of risk factors associated with adverse drug reactions by metformin in type 2 diabetes mellitus[J]. Biol Pharm Bull,2012, 35(6):933?937.

[10]Nathan DM, Buse JB, Davidson MB,et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes:a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy:a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes[J]. Diabetes Care, 2009, 32(1):193?203.

[11]Russell-Jones D, Cuddihy RM, Hanefeld M,et al.Efficacy and safety of exenatide once weeklyversusmetformin, pioglitazone, and sitagliptin used as monotherapy in drug-naive patients with type 2 diabetes(DURATION-4):a 26-week double-blind study[J].Diabetes Care, 2012, 35(2):252?258.

[12]Vischer UM, Perrenoud L, Genet C,et al. The high prevalence of malnutrition in elderly diabetic patients:implications for anti-diabetic drug treatments[J]. Diabet Med, 2010, 27(8):918?924.

[13]Young AM, Kidston S, Banks MD,et al. Malnutrition Screening Tools:comparison against two validated nutrition assessment methods in older medical inpatients[J]. Nutrition, 2013, 29(1):101?106.

[14]Kamada C. Medical nutrition therapy in elderly patients with diabetes[J]. Nihon Rinsho, 2013, 71(11):1970?1975.

[15]Feldblum I, German L, Castel H,et al. Individualized nutritional intervention during and after hospitalization:the Nutrition Intervention Study Clinical Trial[J]. J Am Geriatr Soc, 2011, 59(1):10?17.

[16]Beck AM, Holst M, Rasmussen HH,et al.Oral nutritional support of older (65 years+) medical and surgical patients after discharge from hospital:systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Clin Rehabil, 2013, 27(1):19?27.

[17]White H, King L. Enteral feeding pumps:efficacy, safety,and patient acceptability[J]. Med Devices (Auckl), 2014,7:291?298.

[18]Ley SH, Hamdy O, Mohan V,et al. Prevention and management of type 2 diabetes:dietary components and nutritional strategies[J]. Lancet, 2014, 383(9933):1999?2007.

[19]Fox CS. Weighty matters:balancing weight gain with cardiovascular risk among patients with type 1 diabetes mellitus on intensive insulin therapy[J]. Circulation, 2013,127(2):157?159.