張玉萍，劉慧琴

(1.甘肅省張掖醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院，張掖 734000；2. 甘肅省張掖市臨澤縣婦幼保健站，臨澤 734200)

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道流血量超過(guò)500 ml者，是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因之首。產(chǎn)后出血的發(fā)生率約為2%～3%，由于測(cè)量和收集血量的主觀因素較大，估計(jì)失血量偏少，產(chǎn)后出血的實(shí)際發(fā)生率更高[1]。因其發(fā)病急，危害大，處理不及時(shí)或不當(dāng)嚴(yán)重危及孕產(chǎn)婦的生命[2]。因此，產(chǎn)前及早預(yù)防，產(chǎn)后及時(shí)識(shí)別和盡早處理對(duì)產(chǎn)婦的健康至關(guān)重要。本文對(duì)我院2003年10月至2013年9月收治的128例產(chǎn)后出血病例進(jìn)行回顧性分析，旨在探討產(chǎn)后出血的影響因素，提出有效針對(duì)性防治措施，從而保障產(chǎn)婦生命安全，降低孕產(chǎn)婦死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年10月至2013年9月在我院住院分娩產(chǎn)婦5 016例，年齡20～30歲3 814例，31～45歲1 102例；孕周34～42周，其中，初產(chǎn)婦3 568例，經(jīng)產(chǎn)婦1 448例；剖宮產(chǎn)分娩1 085例，陰道分娩3 931例。

1.2 方法 對(duì)所有資料進(jìn)行回顧性分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)后24 h內(nèi)陰道流血量超過(guò)500 ml者稱為產(chǎn)后出血。出血量測(cè)量采用容積法、面積法和稱重法等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)后出血與產(chǎn)次的關(guān)系 本組資料共發(fā)生產(chǎn)后出血128例，其中，初產(chǎn)婦3 568例中發(fā)生產(chǎn)后出血80例(占比2.24%);經(jīng)產(chǎn)婦1 448例，發(fā)生產(chǎn)后出血48例(占比3.31%)，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。128例產(chǎn)后出血中有藥物流產(chǎn)和人工流產(chǎn)史及引產(chǎn)史者82例(64.06%)，無(wú)流產(chǎn)史者46例(35.94%)。二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 分娩方式與產(chǎn)后出血的關(guān)系 該組資料中剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦1 085例，發(fā)生產(chǎn)后出血52例(4.79%)；陰道分娩產(chǎn)婦3931例，發(fā)生產(chǎn)后出血76例(1.93%)。不同分娩方式產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 高危因素與產(chǎn)后出血的關(guān)系 高危因素主要有妊娠期高血壓疾病、貧血、妊娠合并乙肝、羊水過(guò)多、多胎、巨大兒、前置胎盤、胎盤早剝、疤痕子宮、胎膜早破、子宮肌瘤、產(chǎn)程延長(zhǎng)、急產(chǎn)等。發(fā)生產(chǎn)后出血的128例患者中有高危因素者98例(76.57%)，無(wú)高危因素者30例(23.43%),二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 產(chǎn)后出血原因分析 128例產(chǎn)后出血原因依次為子宮收縮乏力78例(60.93%),胎盤因素42例(33.81%)，軟產(chǎn)道裂傷6例(4.69.%)，凝血功能障礙2例(1.56%)。另外，產(chǎn)后出血與精神因素、文化程度、醫(yī)療水平等也有一定關(guān)系。

2.5 產(chǎn)后出血患者的治療與轉(zhuǎn)歸 128例產(chǎn)后出血患者經(jīng)治療后，其中123例治愈，2例無(wú)效行子宮次全切，1例直接行子宮全切，另外2例因羊水栓塞、重型胎盤早剝發(fā)生凝血功能障礙搶救無(wú)效而死亡。

3 討 論

一直以來(lái)，產(chǎn)后出血都是產(chǎn)科常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，占產(chǎn)科死亡的87.8%。產(chǎn)后出血的主要原因分析如下：(1)子宮收縮乏力是發(fā)生產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因，本組因子宮收縮乏力所致產(chǎn)后出血78例，占60.93%。一部分是由于產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱，合并慢性全身性疾病或精神緊張、產(chǎn)程延長(zhǎng)、滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗、前置胎盤、胎盤早剝、重度子癇前期、羊水過(guò)多、多胎、巨大兒、破膜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、瘢痕子宮、妊娠合并子宮肌瘤、子宮發(fā)育異常等原因引起；另一部分是產(chǎn)程中過(guò)多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑等引也可起產(chǎn)后出血。(2)胎盤因素是引起產(chǎn)后出血的第二位原因，本資料中因胎盤因素引起的產(chǎn)后出血42例，占33.81%。主要是由于前置胎盤或低置胎盤、胎盤植入、胎盤粘連、胎盤嵌頓、胎盤滯留和副胎盤等引起；有藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、鉗刮術(shù)、宮腔操作史、引產(chǎn)史和剖宮產(chǎn)史、多產(chǎn)史者，可造成胎盤因素所致的產(chǎn)后出血增多。(3)軟產(chǎn)道損傷是產(chǎn)后出血的另一原因，本組資料軟產(chǎn)道因素引起的產(chǎn)后出血6例，占4.69%。其與產(chǎn)婦自身情況及產(chǎn)科操作技術(shù)等有關(guān)。由于急產(chǎn)、下生殖道彈性差、會(huì)陰有瘢痕、巨大兒分娩、陰道操作技術(shù)不規(guī)范、會(huì)陰切口縫合時(shí)止血不徹底、剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或撕裂等有關(guān)。(4)凝血功能障礙同樣也是發(fā)生產(chǎn)后出血的原因之一，其較為少見(jiàn)。本組資料中由于凝血功能障礙引起的產(chǎn)后出血2例，占1.56%。任何原因或繼發(fā)的凝血功能異常，均能發(fā)生產(chǎn)后出血。以上原因可相互共存，互為因果，相互影響，如子宮收縮乏力可致胎盤滯留，胎盤因素又可造成子宮收縮乏力，大量出血可致凝血功能障礙，從而進(jìn)一步造成惡性循環(huán)，影響疾病的轉(zhuǎn)歸，給臨床治療和急救造成一定風(fēng)險(xiǎn)和困難。

產(chǎn)后出血往往是多因素共存，綜合作用結(jié)果，要提高警惕，預(yù)防在前，早期識(shí)別和診斷，積極處理。一旦發(fā)生，應(yīng)仔細(xì)檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血機(jī)制，針對(duì)病因爭(zhēng)分奪秒采取積極有效綜合治療措施，以免延誤病情而致發(fā)生孕產(chǎn)婦重癥或孕產(chǎn)婦死亡[3]。

本資料分析發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)及宮縮乏力、胎盤因素、文化程度低、精神因素、高危妊娠、流產(chǎn)史等是產(chǎn)后出血的高危因素，因此，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，規(guī)范產(chǎn)前檢查，識(shí)別和處理高危因素，重點(diǎn)管理高危孕婦，有高危因素者應(yīng)當(dāng)提前住院待產(chǎn)，及早評(píng)估，權(quán)衡利弊決定是采取自然分娩還是手術(shù)結(jié)束分娩，并在分娩前作好產(chǎn)后出血的預(yù)防及分娩時(shí)的搶救工作，確保母嬰安全；嚴(yán)密觀察和正確處理產(chǎn)程，抓住手術(shù)時(shí)機(jī)，避免滯產(chǎn),同時(shí)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員和家屬加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦的關(guān)懷，消除緊張恐懼心理，積極處理第三產(chǎn)程，仔細(xì)檢查胎盤，必要時(shí)及時(shí)清宮。產(chǎn)后2～4 h是產(chǎn)后出血的高峰期,要加強(qiáng)產(chǎn)后24 h內(nèi)的觀察，提高對(duì)產(chǎn)后出血的警惕性，及早識(shí)別出血性休克的早期癥狀。產(chǎn)后出血發(fā)病急，危害大，一旦發(fā)生，要果斷處理，讓產(chǎn)婦排尿或?qū)蚺趴瞻螂缀螅瑢?duì)于子宮收縮乏力者，在有效按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑、鈣劑、輸液抗休克等治療的同時(shí)，認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道，若有損傷按解剖層次規(guī)范縫合；常規(guī)治療措施無(wú)效時(shí)，據(jù)情況采取雙手壓迫腹主動(dòng)脈、宮腔填塞、B-Lycnh子宮縫合法、盆腔血管結(jié)扎、子宮動(dòng)脈拴塞術(shù)等方法。合理使用縮宮素和嚴(yán)密掌握破膜指征，控制急產(chǎn)，嚴(yán)防發(fā)生羊水栓塞。若發(fā)生凝血功能障礙時(shí)，在積極正確處理和治療的同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能，發(fā)現(xiàn)DIC，一旦確診，應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。糾正休克及凝血功能障礙，必要時(shí)果斷行切除子宮，挽救產(chǎn)婦生命。

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