李婕+獻(xiàn)芳

【摘要】 目的：探討應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合機(jī)械通氣治療胎糞吸入綜合征并發(fā)新生兒肺出血的臨床意義。方法：對本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室2008年10月-2012年10月共收治的58例胎糞吸入綜合征并發(fā)新生兒肺出血的患兒給予肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合機(jī)械通氣治療，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：58例肺出血新生兒中，存活38例（65.5%），死亡11例（18.9%），放棄治療9例（15.5%）。存活新生兒平均機(jī)械通氣治療時間71 h（最短21 h，最長128 h）。結(jié)論：以應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合機(jī)械通氣的綜合治療是胎糞吸入綜合征并發(fā)新生兒肺出血的主要治療措施。

【關(guān)鍵詞】 胎糞吸入綜合征； 新生兒肺出血； 肺表面活性物質(zhì)； 機(jī)械通氣

Clinical Analysis on Fifty-Eight Cases with Meconium Inhaled Syndrome Complicated with Neonatal Pulmonary Hemorrhage/LI Jie， GU Xian-fang.//Medical Innovation of China，2014，11（01）：134-135

【Abstract】 Objective： To discuss the clinical significance of application of lung surface active substance combined with mechanical ventilation treatment of the meconium inhaled syndrome complicated with neonatal pulmonary hemorrhage. Method： Collecting 58 cases with neonatal meconium inhaled syndrome complicated with lung hemorrhage in Neonatal intensive care unit in our hospital from October 2008 to October 2012， and they were given lung surface active substances with mechanical ventilation therapy. The clinical data was retrospectively analyzed. Result： In 58 cases with pulmonary hemorrhage in newborns， 38 patients survived （65.5%）， 11 cases died （18.9%）， 9 cases gave up treatment （15.5%）. The average time of mechanical ventilation of live births was seventy-one hours （the shortest was twenty-one hours， the longest was one hundred and twenty-eight hours）. Conclusion： The application of lung surface active material joint mechanical ventilation is primary treatment of meconium inhaled syndrome complicated with neonatal pulmonary hemorrhage.

【Key words】 Meconium inhaled syndrome； Neonatal pulmonary hemorrhage； Lung surface active substance； Mechanical ventilation

First-authors address： Kaifeng Childrens Hospital， Kaifeng 475000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.063

胎糞吸入綜合征（meconium aspiration syndrome， MAS）是導(dǎo)致新生兒死亡的一種常見疾病，發(fā)病率占成活新生兒1.2%～2.2%，病死率7%～15.2%[1]。其中并發(fā)肺出血是導(dǎo)致死亡的主要原因。本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室2008年10月-2012年10月共收治胎糞吸入綜合征患兒292例，其中并發(fā)新生兒肺出血（neonatal pulmonar hemorrhage， NPH）58例，均應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合機(jī)械通氣的綜合治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 58例并發(fā)肺出血新生兒中，男34例，女24例；足月兒35例，過期產(chǎn)兒22例，早產(chǎn)兒1例；出生體重<2500 g 3例，2500～4000 g 44例，>4000 g 11例；日齡<6 h 13例，～24 h 43例，～72 h 2例；出生時重度窒息25例，輕度窒息15例；剖宮產(chǎn)15例，產(chǎn)程過長12例，羊水Ⅲ度污染55例，患兒母親妊娠患高血壓或糖尿病6例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 292例MAS患兒符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）羊水混有胎糞；（2）氣管插管時聲門處或氣管吸痰時可見胎糞；（3）出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀；（4）X線檢查可見兩肺透過度增強(qiáng)伴階段性肺不張，或顯示彌漫性浸潤影[2]。58例新生兒肺出血診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合1999年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組制定的NPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療 保暖、清除呼吸道胎糞、抗感染，維持酸堿平衡、維持血糖及血壓的穩(wěn)定，改善微循環(huán)、腸道外營養(yǎng)、輸注新鮮冰凍血漿或新鮮全血，并發(fā)持續(xù)肺動脈高壓予靜脈應(yīng)用堿性藥物堿化血液，如發(fā)生心功能不全，可用洋地黃類藥物控制心力衰竭。endprint

1.3.2 肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant， PS）應(yīng)用 上呼吸機(jī)后即用，應(yīng)用珂立蘇（70 mg/2 mL，北京雙鶴醫(yī)藥公司生產(chǎn)），劑量為70～100 mg/kg。給藥方法：氣管內(nèi)給藥，協(xié)助患兒依次取平臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位，再次平臥位，每個體位注入1/4劑量；每一體位注入PS后即用復(fù)蘇囊加壓給氧1～2 min，為保證藥物濃度，用藥6 h內(nèi)不予氣管內(nèi)吸痰。根據(jù)患兒病情，可重復(fù)給藥，但最多給4次，間隔時間一般為10～12 h。

1.3.3 機(jī)械通氣 出現(xiàn)肺出血，盡快氣管插管，早上呼吸機(jī)。迅速將氣管內(nèi)血液吸出。予血凝酶0.5 U注入氣管，0.5 U靜脈注射。再用1：10 000腎上腺素0.1～0.3 mg/（kg·次），注入氣管。呼吸機(jī)選用SIEMENS Servoi，應(yīng)用SIMV+PEEP模式。設(shè)置初調(diào)參數(shù)：氧濃度（FiO2）0.6～0.8 L/min，呼吸頻率（RR）35～50次/min，呼氣末正壓（PEEP）5～8 cm H2O，吸氣峰壓（PIP）20～30 cm H2O，吸氣時間0.4～0.6 s，氣體流量（FL）5～10 L/min。然后根據(jù)患兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，使患兒盡早達(dá)到理想氧合。臨床癥狀好轉(zhuǎn)，逐漸降低呼吸機(jī)參數(shù)。3 d內(nèi)未見氣管內(nèi)血性物，并能保持滿意氧合，改為鼻塞持續(xù)呼吸道正壓通氣，并逐漸過渡為鼻導(dǎo)管吸氧。

2 結(jié)果

58例肺出血患兒中，存活38例（65.5%），死亡11例，（18.9%），放棄治療9例（15.5%），呼吸機(jī)相關(guān)肺炎15例（25.8%）。存活新生兒平均機(jī)械通氣治療時間71 h（最短21 h，最長128 h），死亡原因均為DIC或多臟器功能衰竭。

3 討論

胎糞吸入綜合征主要為胎兒在宮內(nèi)缺氧時，向羊水中排入胎糞，胎兒吸入污染的羊水后，胎糞顆粒阻塞細(xì)支氣管，引起階段性肺不張、局部肺氣腫，影響氣體交換。胎糞亦可刺激肺組織引起化學(xué)性肺炎，炎性代謝產(chǎn)物和胎糞對肺泡表面活性物質(zhì)有抑制作用。因此重癥MAS經(jīng)常會出現(xiàn)不易緩解的低氧血癥、酸中毒，易并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征、持續(xù)肺動脈高壓等，使病情危重。因此，MAS的治療中運(yùn)用外源性肺表面活性物質(zhì)來克服胎糞的抑制顯得尤為重要。

患兒在圍生期缺氧及胎糞所致肺炎時，血管內(nèi)皮組織易受氧自由基的破壞，引起肺微血管損傷及毛細(xì)血管滲透性增加，從而血液外滲而致肺出血[4]。加上本身及其他一些原因所致的凝血功能低下，更加劇肺出血的發(fā)生[5]。新生兒肺出血病死率高，目前機(jī)械通氣是治療NPH的重要治療方法已是普遍共識，及早、合理應(yīng)用呼吸機(jī)是搶救成功的關(guān)鍵。肺出血時，肺順應(yīng)性很差，需要適當(dāng)提高吸氣峰壓和呼氣末正壓，但參數(shù)過高易損傷肺組織。同時MAS的主要病理改變是不均勻氣道阻塞，肺不張和肺氣腫共同存在，故機(jī)械通氣時壓力的選擇比較困難。在肺不張部位需要較高的壓力才可達(dá)到滿意氧合，而壓力過高又可使肺氣腫加重，甚至肺泡破裂，造成不可逆肺損傷。本科病例一般調(diào)整參數(shù)為PEEP 5～7 cm H2O，PIP 23～27 cm H2O獲得滿意療效。值得注意的是，外源性PS可使肺泡表面張力降低，提高肺的順應(yīng)性，擴(kuò)張肺泡，經(jīng)氣管注入后，為避免肺損傷，要適當(dāng)降低PEEP、PIP，維持理想氧合即可。

持續(xù)嚴(yán)重的低氧血癥，出現(xiàn)不易緩解的發(fā)紺時，不要一味調(diào)高呼吸機(jī)參數(shù)，要警惕并發(fā)新生兒持續(xù)肺動脈高壓。一旦確診，靜脈應(yīng)用堿性藥物如碳酸氫鈉是治療肺動脈高壓經(jīng)典而有效的方法?，F(xiàn)多主張血?dú)饩S持在pH 7.35～7.45，PaCO2 35～45 mm Hg，PaO2 80～100 mm Hg，TcSO2 95%～98%[6]。

運(yùn)用呼吸機(jī)治療新生兒肺出血的機(jī)制是持續(xù)氣道正壓消除肺血管的跨壁壓，對已經(jīng)出血的肺泡起到壓迫止血的作用[7]。這就需要較高的吸氣峰壓和呼氣末正壓，但新生兒肺功能相對不足，過高的呼吸機(jī)參數(shù)易導(dǎo)致肺損傷?？筛鶕?jù)如上所述的血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)，盡可能的設(shè)置較低的參數(shù)。目前，公認(rèn)的肺保護(hù)通氣措施為適當(dāng)?shù)统睔饬浚试S性高碳酸血癥[8]。因吸引不利于止血，故病情穩(wěn)定前只要不堵管就盡量延長吸痰間隔時間。肺出血停止后，不能馬上撤機(jī)。筆者臨床觀察到氣管內(nèi)無血性分泌物12 h左右，再下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)。要注意此時肺的順應(yīng)性恢復(fù)，低參數(shù)下也易發(fā)生氣漏[9-10]。在肺出血停止3 d后，有滿意血?dú)夥治鼋Y(jié)果，病情趨于好轉(zhuǎn)即可拔管、撤離呼吸機(jī)。

MAS易繼發(fā)細(xì)菌感染，同時使用呼吸機(jī)治療時也易并發(fā)再次感染，應(yīng)根據(jù)血、痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素。必要時使用人免疫球蛋白加強(qiáng)支持治療。使用呼吸機(jī)時應(yīng)常規(guī)應(yīng)用多巴胺以增強(qiáng)心功能，并可輸血漿改善循環(huán)、補(bǔ)充凝血因子。MAS并發(fā)肺出血時，常出現(xiàn)肺水腫和急性心力衰竭，可使用呋塞米和洋地黃類藥物。另外糾正酸中毒、限制輸液量，注意保暖也是常規(guī)治療中的重要環(huán)節(jié)。

綜上所述，應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合機(jī)械通氣的綜合治療是MAS并發(fā)新生兒肺出血治療成功的關(guān)鍵。另外，加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，積極防治宮內(nèi)窘迫和產(chǎn)時窒息，對預(yù)防MAS有至關(guān)重要的作用。

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（收稿日期：2013-07-25） （本文編輯：王宇）endprint