郭蕊， 孫晶， 李勝偉， 龍俊睿， 常文虎

提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性是深化衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，加強(qiáng)外來(lái)人口衛(wèi)生服務(wù)是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的要求，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的重要組成部分，對(duì)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)首善之區(qū)具有重要意義。近年來(lái)，北京市以外來(lái)務(wù)工為主體的外來(lái)人口的數(shù)量急劇增加。2006年，北京市常住外來(lái)人口403.4萬(wàn)人，占全市常住人口的25.2%；2011年全市常住外來(lái)人口已達(dá)到742.2萬(wàn)人，占全市常住人口比重上升到36.8%［1］。該群體中大部分為中低收入的農(nóng)村外來(lái)務(wù)工人員，他們既無(wú)法享受輸出地（原農(nóng)村居住地）提供的衛(wèi)生服務(wù)，在輸入地大多屬于體制外就業(yè)，處于衛(wèi)生服務(wù)資源供給體系和保障體系的真空地帶［2］。本研究通過(guò)對(duì)現(xiàn)階段北京市外來(lái)務(wù)工人員健康狀況和就醫(yī)行為的調(diào)查，旨在為改善外來(lái)務(wù)工人員的衛(wèi)生服務(wù)提出一些建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象和研究現(xiàn)場(chǎng)的選擇

調(diào)查對(duì)象的選擇原則：①非北京市戶(hù)籍；②在京累計(jì)居住時(shí)間不少于3個(gè)月；③以農(nóng)村流動(dòng)人口為主；④以有7歲以下（不含7歲）同住子女者為宜；⑤以就業(yè)為目的（非農(nóng)業(yè)勞作），有無(wú)組織依托不限，可以是工作或居住北京的外來(lái)人口；⑥排除以旅游、出差、探親、訪友、求學(xué)為目的的來(lái)京人員。

北京市外來(lái)務(wù)工人員主要分布在城市功能拓展區(qū)和城市發(fā)展新區(qū)，城市功能拓展區(qū)是當(dāng)前外來(lái)常住人口的主要集聚地區(qū)，其中以朝陽(yáng)區(qū)、海淀區(qū)、豐臺(tái)區(qū)為主［1］，近年來(lái)，與城市功能拓展區(qū)相鄰的通州區(qū)、昌平區(qū)、大興區(qū)等城市發(fā)展新區(qū)外來(lái)常住人口數(shù)量也呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。綜合各方面情況，最終選擇了朝陽(yáng)區(qū)、豐臺(tái)區(qū)、通州區(qū)、昌平區(qū)、大興區(qū)、順義區(qū)、平谷區(qū)等7個(gè)區(qū)域展開(kāi)調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法

于2012年5-6月采用多階段分層抽樣的方法，每個(gè)區(qū)采取整群抽樣的方法，按照經(jīng)濟(jì)收入排序，每個(gè)區(qū)縣按較好和較差各選擇一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)選一個(gè)村，每個(gè)村以家庭為單位展開(kāi)調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容按照事先設(shè)計(jì)的《2012年北京市外來(lái)務(wù)工人員衛(wèi)生服務(wù)利用調(diào)查表》進(jìn)行。問(wèn)卷分為3部分：個(gè)人和家庭情況、醫(yī)療服務(wù)利用情況和公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況。最終調(diào)查外來(lái)務(wù)工家庭431戶(hù)，共1 045人，其中有效問(wèn)卷1 002份，有效回收率95.9%。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析與質(zhì)量控制

使用Epidate 3.1錄入數(shù)據(jù)，隨機(jī)抽取5%的問(wèn)卷進(jìn)行復(fù)核，用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。研究過(guò)程中通過(guò)邀請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家對(duì)研究設(shè)計(jì)和調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行論證；對(duì)調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)和實(shí)時(shí)監(jiān)督，以及設(shè)置數(shù)據(jù)錄入時(shí)的邏輯檢錯(cuò)等方法實(shí)施質(zhì)量控制。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2.1.1 人口學(xué)特征 調(diào)查對(duì)象的基本特征呈現(xiàn)幾個(gè)特點(diǎn)：第一，在性別分布上，男女比例基本持平，男性占50.9%，女性占49.1%；第二，在年齡分布上，以青壯年已婚人員為主，25～44歲者占52.1%，已婚人員占88.2%；第三，文化程度偏低，主要為初中學(xué)歷和高中／中專(zhuān)／技校，分別占48.3%，23%；第四，呈“常住化”趨勢(shì)，在北京累計(jì)居住時(shí)間較長(zhǎng)，平均累計(jì)居住時(shí)間為5.8年，約80%以上的調(diào)查對(duì)象在北京累計(jì)居住時(shí)間超過(guò)2年，其中居住時(shí)間為5～10年的人員最多（占35.1%），其次是居住時(shí)間10年及以上人員（占33.6%）；第五，外來(lái)務(wù)工人員在北京市主要從事體力勞動(dòng)和低端服務(wù)業(yè)，批發(fā)零售等商務(wù)服務(wù)業(yè)（43.7%），餐飲、家政、生活服務(wù)等一般服務(wù)業(yè)（27.8%），生產(chǎn)、運(yùn)輸和制造業(yè)（8.5%），建筑裝飾業(yè)（5.1%）。

2.1.2 工作時(shí)間和自評(píng)健康狀況 調(diào)查近1個(gè)月平均每天累計(jì)工作時(shí)間中，超過(guò)10小時(shí)的占比達(dá)50.9%，超過(guò)12小時(shí)的占28.3%，8.4%的人工作時(shí)間甚至超過(guò)15小時(shí)，外來(lái)務(wù)工人員日工作時(shí)間超長(zhǎng)的現(xiàn)象十分普遍。調(diào)查外來(lái)務(wù)工人員中，80.0%（802人）的人員認(rèn)為自己健康狀況很好或較好，僅有2.5%（25人）的人認(rèn)為自己健康狀況差或很差。對(duì)自評(píng)健康狀況很好、較好、一般、差、很差分別賦值1～5分，均值為1.7分，介于很好與較好之間。

2.2 醫(yī)療保障水平低，參保意愿強(qiáng)烈

28.8%的人員沒(méi)有參加任何類(lèi)型的醫(yī)療保險(xiǎn)。參加醫(yī)療保險(xiǎn)的外來(lái)務(wù)工人員中，醫(yī)保類(lèi)型占比從高到低分別是：家鄉(xiāng)參加新農(nóng)合在京不能報(bào)銷(xiāo)（460人，64.9%）、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（67人，9.4%）、商業(yè)保險(xiǎn)（59人，8.3%）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療在京就醫(yī)可報(bào)銷(xiāo)（56人，7.9%）。若排除在北京市不能報(bào)銷(xiāo)人員，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際覆蓋率僅為25.0%。

表1 外來(lái)務(wù)工人員醫(yī)療保障形式分布情況n，%

進(jìn)一步調(diào)查外來(lái)務(wù)工人員未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的主要原因，依次為：“不知道如何參?！保?9人，35.5%）、“身體好沒(méi)必要花錢(qián)”（62人，22.2%）、“在京就診不能報(bào)銷(xiāo)”（54 人，19.4%）、“沒(méi) 時(shí) 間 回 家 入 ?！保?9 人，14.0%）、“參保費(fèi)用貴”（33人，11.8%）、“報(bào)銷(xiāo)手續(xù)麻煩”（28人，10.0%）、“報(bào)銷(xiāo)少”和“其他”原因占比不高。

調(diào)查外來(lái)務(wù)工人員今后希望參加的醫(yī)療保障形式，首選是“家鄉(xiāng)參保北京看病能報(bào)銷(xiāo)”，占43.4%；其次為“專(zhuān)門(mén)的外來(lái)務(wù)工人員醫(yī)?！焙汀氨本┬滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療”，分別占27.5%和15.1%；僅有10.5%的人員不愿參加醫(yī)療保險(xiǎn)。在京外來(lái)務(wù)工人員參保意愿強(qiáng)烈。

2.3 困擾家庭的主要醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題

調(diào)查困擾外來(lái)務(wù)工家庭的主要醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題，首先是醫(yī)療保障問(wèn)題顯示，“無(wú)醫(yī)療保障”（158戶(hù)，37.7%）；其次是經(jīng)濟(jì)費(fèi)用問(wèn)題，“收入低，看不起病”（74戶(hù)，17.7%），“收費(fèi)不合理”（48戶(hù)，11.5%）；第三是醫(yī)療服務(wù)方面的問(wèn)題，如“等候時(shí)間長(zhǎng)”（47戶(hù)，11.2%），“就診手續(xù)繁雜”（40戶(hù)，9.5%），“社區(qū)站等晚上不能看病”（28戶(hù)，6.7%）（見(jiàn)表2）。

通過(guò)調(diào)查外來(lái)務(wù)工人員在北京獲取經(jīng)濟(jì)幫助來(lái)源顯示，外來(lái)務(wù)工人員在京的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)比較局限，以非正式網(wǎng)絡(luò)為主，主要是先賦性關(guān)系（家人和親戚，296戶(hù)，70.6%）和獲致性關(guān)系（朋友同事，147戶(hù)，35.1%；老鄉(xiāng)，82戶(hù)，19.6%）。能夠獲得正式社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)（工作單位、政府、居委會(huì)、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織等，合計(jì)22戶(hù)，5.4%）各種支持的比例極少，還有11.5%的人表示沒(méi)有任何幫助來(lái)源。

2.4 日常患病就診單位

調(diào)查顯示，外來(lái)務(wù)工人員中身體不適或患病后，日常就診的首選單位是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）／鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）的有364人，占36.4%；選擇區(qū)縣級(jí)醫(yī)院的有281人，占28.1%；選擇市級(jí)以上醫(yī)院的有114人，占11.4%；選擇不就診的69人，占6.9%；選擇回家鄉(xiāng)就診及其他的35人，占3.5%；選擇無(wú)執(zhí)照診所的有16人，占1.6%。區(qū)縣級(jí)及以下醫(yī)院是在北京市外來(lái)務(wù)工人員身體不適或患病后首選就診單位。對(duì)在北京市外來(lái)務(wù)工人員選擇日常就診單位的主要原因作進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，距離、技術(shù)水平和收費(fèi)是在京外來(lái)務(wù)工人員就診時(shí)關(guān)心的主要問(wèn)題。

表2 困擾家庭的主要醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題 n，%

2.5 醫(yī)療服務(wù)利用情況

本調(diào)查顯示，調(diào)查外來(lái)務(wù)工人員兩周患病率、兩周就診率和年住院率均明顯低于全國(guó)農(nóng)村人口的數(shù)據(jù)，而兩周患者未就診率和年應(yīng)住院而未住院率則明顯高于全國(guó)農(nóng)村人口的數(shù)據(jù)，醫(yī)療服務(wù)利用呈“三低兩高”現(xiàn)象，反映在北京市外來(lái)務(wù)工人員的醫(yī)療服務(wù)利用嚴(yán)重不足。見(jiàn)表3。

表3 調(diào)查外來(lái)務(wù)工人員衛(wèi)生服務(wù)利用情況 %

3 討論與建議

3.1 外來(lái)務(wù)工者健康狀況良好，但要密切關(guān)注健康惡化的可能

本次調(diào)查說(shuō)明，北京外來(lái)務(wù)工人員是一個(gè)經(jīng)過(guò)健康選擇的群體，其自評(píng)健康狀況良好，兩周患病率較低，健康需求相對(duì)較少。國(guó)際移民研究和國(guó)內(nèi)相關(guān)研究認(rèn)為，流動(dòng)人口存在“移民健康效應(yīng)”，即新移民的健康狀況好于當(dāng)?shù)鼐用竦慕】禒顩r，但研究發(fā)現(xiàn)這種健康優(yōu)勢(shì)會(huì)隨著時(shí)間而流逝，即與流動(dòng)前的健康狀況相比，流動(dòng)后的健康狀況可能會(huì)發(fā)生惡化，健康惡化更易發(fā)生在教育程度低、家庭背景和生活環(huán)境差的農(nóng)民工身上［3］。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，北京外來(lái)務(wù)工人員文化程度低、工作時(shí)間長(zhǎng)、居住條件差、健康知識(shí)缺乏，對(duì)疾病的敏感度較低，兩周患者未就診率和年應(yīng)住院而未住院率高，醫(yī)療服務(wù)利用嚴(yán)重不足，因此，要密切關(guān)注在北京市外來(lái)務(wù)工人員發(fā)生健康惡化的趨勢(shì)。

3.2 醫(yī)療保障和家庭資源匱乏抑制了外來(lái)務(wù)工人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用

本次調(diào)查顯示，困擾外來(lái)務(wù)工家庭的醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題主要包括無(wú)醫(yī)療保障、收入低看不起病和收費(fèi)不合理。經(jīng)濟(jì)因素仍然是影響外來(lái)務(wù)工人員日常就醫(yī)決策的主要因素［4］。一方面，醫(yī)保異地報(bào)銷(xiāo)難、轉(zhuǎn)移接續(xù)難，使得農(nóng)民工難以享有醫(yī)療保障體系的基本權(quán)利［3］；另一方面，由于流動(dòng)人口家庭收入不高、消費(fèi)習(xí)慣較為節(jié)約、為醫(yī)療保健支付收入的意愿偏低，而用人單位繳費(fèi)成本較高、缺乏責(zé)任意識(shí)、造成農(nóng)民工和用人單位都有避繳意愿，雙方很容易達(dá)成行動(dòng)上的一致，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率低。因此，應(yīng)逐步完善外來(lái)務(wù)工人員的社會(huì)保障制度。

3.3 提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的能力，滿(mǎn)足外來(lái)務(wù)工人員的基本醫(yī)療需求

本次調(diào)查顯示，區(qū)縣級(jí)及以下醫(yī)院是北京市外來(lái)務(wù)工人員身體不適或患病后首選就診單位。然而在外來(lái)務(wù)工人口聚集地區(qū)，衛(wèi)生資源配置難以同時(shí)滿(mǎn)足轄區(qū)戶(hù)籍人口和外來(lái)人口的衛(wèi)生服務(wù)需求。而且由于外來(lái)務(wù)工人員工作時(shí)間長(zhǎng)，其就診時(shí)間和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)時(shí)間存在不一致的問(wèn)題，這些因素使外來(lái)務(wù)工人員難以享受基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)便捷和相對(duì)低廉的服務(wù)。應(yīng)根據(jù)外來(lái)務(wù)工人員的聚集特點(diǎn)和工作特點(diǎn)，按照實(shí)際服務(wù)人口來(lái)配置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源，充實(shí)基層機(jī)構(gòu)的人力物力，創(chuàng)新服務(wù)提供方式［6-7］。

［1］ 北京市統(tǒng)計(jì)局.北京統(tǒng)計(jì)年鑒2012［M／OL］.［2013-07-15］.http：／／www.bjstats.gov.cn／nj／main／2012-tjnj／index.htm.

［2］ 蔣收獲.改善流動(dòng)人口衛(wèi)生保健服務(wù)利用的策略研究［D］.上海：復(fù)旦大學(xué)，2008.

［3］ 菀會(huì)娜.進(jìn)城農(nóng)民工的健康與收入——來(lái)自北京市農(nóng)民工調(diào)查的證據(jù)［J］.管理世界，2009，（5）：56-66.

［4］ 周海清，高丹丹，常文虎，等.北京市某區(qū)流動(dòng)人口衛(wèi)生服務(wù)需求及利用的調(diào)查研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14（2A）：373-376.

［5］ 吳少龍，凌莉.流動(dòng)人口醫(yī)療保障的三大問(wèn)題［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2012，5（6）：30-36.

［6］ 劉潔.農(nóng)民工社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀及對(duì)策［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2011，27（2）：135-137.

［7］ 許勇剛，解嘉鴻，吳爭(zhēng)鳴，等.昆明市流動(dòng)人口衛(wèi)生服務(wù)站的運(yùn)行現(xiàn)狀分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13（5）：1459-1461.