孔令佳 萬 闊

下頜前磨牙由于具有多樣異常的解剖形態(tài)而聞名，是根管治療中最有難度的一類牙齒，Sloewy教授稱下頜前磨牙是“牙體牙髓的一個謎”［1］。多數(shù)的口腔教科書對于下頜前磨牙的的解剖形態(tài)都有很好的描述，但是沒有提供一些牙根及根管變異的細節(jié)，而下頜前磨牙牙根的數(shù)目變異有一定的發(fā)生率。搜索大部分文獻報道更多的是根管形態(tài)的變異，對于牙根數(shù)目的變異研究較少。但下頜前磨牙的牙根數(shù)目的解剖變異對于牙體牙髓、口腔外科以及口腔修復(fù)學(xué)都是一項巨大的挑戰(zhàn)。掌握下頜前磨牙的解剖是口腔臨床操作的基礎(chǔ)。

本文通過檢索Pubmed以及萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺，以“下頜第一前磨牙”、“下頜第二前磨牙”、“牙根變異”、“mandibular premolar”、“anomalous”、“root configuration”為關(guān)鍵詞搜索論著及病例報告，對下頜前磨牙的牙根數(shù)目變異概況做一回顧與綜述，以期對臨床診治和科學(xué)研究有所幫助。

一、下頜前磨牙牙根數(shù)目變異的影響因素

下頜第一前磨牙大部分為單根，扁而細長，近中面的根尖部常有分叉的痕跡。下頜第二前磨牙大部分為單根，扁圓，近中面無分叉痕跡［2］。影響下頜前磨牙的牙根數(shù)目的因素包括生物學(xué)因素、種族及性別［1］。

1．牙根數(shù)目變異的生物學(xué)因素:牙根的發(fā)育始于最初釉質(zhì)形成時期。內(nèi)釉上皮和外釉上皮細胞開始增殖然后形成Hertwig's上皮根鞘。上皮根鞘繼續(xù)生長，離開牙冠向牙髓方向呈45°角彎曲，形成一盤狀結(jié)構(gòu)，彎曲的這一部分上皮稱上皮隔。牙根的數(shù)量就是由上皮隔和鄰近的外胚間葉細胞所決定的。在多根形成時，首先在上皮隔長出2個或3個舌形突起，這些突起增生伸長，與對側(cè)突起相連，這時上皮隔圍成的單一孔，被分隔成2個或3個孔，將來就形成雙根或三根［3］。

2．下頜前磨牙牙根數(shù)目變異的種族差異:一些學(xué)者認為，牙齒解剖結(jié)構(gòu)存在人種差異、不同人種，不同國家地區(qū)下頜前磨牙的解剖結(jié)構(gòu)有不同趨勢。Trope等的研究表明下頜前磨牙牙根數(shù)目存在著巨大的種族差異，其結(jié)果顯示美國黑人與高加索白種人下頜第一前磨牙雙根發(fā)生率分別為16．2%和5．5%。Park等［4］研究韓國人下頜第一前磨牙雙根發(fā)生率0.1%，而下頜第二前磨牙發(fā)生率為0．6%。Rahimi等［6］報道伊朗人下頜第一前磨牙雙根發(fā)生率為2%。Iyer等［7］發(fā)現(xiàn)印度南部人種下頜第一前磨牙雙根發(fā)生率在3．9%，三根發(fā)生率為0．2%。下頜第二前磨牙雙根發(fā)生率6．2%，三根發(fā)生率為 0．6%。Jain等［8］研究印度吉吉拉特人種下頜第一前磨牙雙根發(fā)生率為2．89%。Scott等［9］發(fā)現(xiàn)種族對于下頜第一前磨牙額外牙根的影響，最高發(fā)生率在25%，主要發(fā)生在澳大利亞人種以及部分非洲人種，最低發(fā)生率0～10%，主要發(fā)生在美國人、北極地區(qū)、新幾內(nèi)亞、繩文以及歐亞大陸。

3．下頜前磨牙牙根數(shù)目變異性別差異:Sert等［10］研究指出下頜前磨牙額外牙根發(fā)生率具有顯著的性別差異，在女性發(fā)生率為44%，而男性為34%。

二、下頜前磨牙牙根數(shù)目變異的研究以及病例報道

下頜前磨牙牙根數(shù)目的研究見表1、表2。

表1 下頜第一前磨牙牙根數(shù)目的研究

表2 下頜第二前磨牙牙根數(shù)目的研究

下頜前磨牙牙根數(shù)目變異病例報道，見表3、表4。

表3 下頜第一前磨牙牙根數(shù)目變異病例報道

表4 下頜第二前磨牙牙根數(shù)目變異病例報道

三、討 論

1．下頜前磨牙牙根數(shù)目的研究方法:臨床醫(yī)生最常用的是數(shù)字化牙片進行一些術(shù)前的常規(guī)檢查。X線成像技術(shù)是對三維牙齒的二維成像，所以不算精確，但是由于應(yīng)用廣泛，也可以對臨床有提示作用［16］。其中X線平行投照技術(shù)的使用以及拍攝角度的變化提供了多根牙存在的證據(jù)。有研究指出，若使用X線進行診斷需要拍攝兩張不同角度的牙片，一張與牙齒長軸垂直拍攝，另外一張與牙長軸水平線呈15°～20°角，這樣對診斷多根有較大作用［1，10］。Martinez－Lozano也在研究中發(fā)現(xiàn)可以兩張牙片均成不同角度，一張與牙長軸呈20°角，另一張呈40°角，也可以發(fā)現(xiàn)多根的存在［16］。Prabhu研究建議臨床醫(yī)生在X線片中發(fā)現(xiàn)突然變窄的或消失的根管及牙根影像可以提示有變異的存在。Borna等也建議仔細的觀察X線中牙周韌帶的寬度及角度可以證明額外牙根的存在。

Cone－beam CT作為更先進的CT掃描具有較高的診斷質(zhì)量、較短的掃描時間以及低的輻射劑量的優(yōu)點，可獲得較為滿意的牙齒三維重建圖像，但是由于對設(shè)備要求高以及費用昂貴，并沒有成為牙科常規(guī)的術(shù)前檢查，部分學(xué)者利用CBCT研究下頜前磨牙雙根的的發(fā)生率［5］。

2．下頜前磨牙牙根數(shù)目在臨床應(yīng)用中的重要性:遺漏牙根或根管從而導(dǎo)致根管治療失敗的發(fā)生率為42%，華盛頓大學(xué)的一項研究表明，下頜第一、第二前磨牙根管治療的失敗率分別在11．45%和4．45%，這些都是由于復(fù)雜的牙根變異以及根管系統(tǒng)造成的，臨床醫(yī)生一定要熟悉下頜前磨牙的變異情況，才能避免根管治療的失敗。其次多根牙在牙拔除術(shù)中也應(yīng)十分注意，對于大部分為單根的下頜前磨牙來說，如果存在牙根變異，拔除時則不能使用扭力，防止牙根折斷，造成不必要的醫(yī)源性創(chuàng)傷。不過若下頜前磨牙具有分開的雙根則是口腔修復(fù)中橋基牙的最好選擇，因為它提供了更好的牙周組織的支持。

關(guān)于牙根數(shù)目的相關(guān)文章有很多，大部分文章報道了種族相關(guān)的因素，而性別差異因素報道較少。Trope等的研究以及一些相關(guān)學(xué)者研究可以看出，美國白種人以及東亞地區(qū)的人種下頜前磨牙更傾向于發(fā)生雙根變異。并且無論是以病人數(shù)還是牙齒數(shù)來研究下頜前磨牙牙根數(shù)目變異，都具有一定的發(fā)生率，Trope等在其文章中就報道有10．9%的患者存在至少一個雙根的下頜前磨牙。中國學(xué)者在此領(lǐng)域的研究相對較少，大部分以病例報告形式總結(jié)，缺乏系統(tǒng)的調(diào)查研究。

盡管下頜前磨牙大部分是單根，綜上所述的雙根報道也有很高的發(fā)生率，其識別和治療是臨床醫(yī)生的挑戰(zhàn)。首先，在口腔治療操作前，一定要考慮到下頜前磨牙有牙根變異情況的出現(xiàn)，臨床醫(yī)生需要徹底的了解和熟知牙根的解剖變異。其次，多角度的術(shù)前平行和偏移投照可使下頜前磨牙重疊在一起的牙根顯示出來，從而有助于臨床醫(yī)生識別下頜第一前磨牙的額外跟。不同病例X線投照的最佳水平角度不同，在排片時應(yīng)根據(jù)病例的具體情況，如在牙列中的位置，扭轉(zhuǎn)角度等，來選擇投照角度。

根管治療成功的關(guān)鍵就在于精確的機械和化學(xué)方法清理整個根管系統(tǒng)，然后進行三維的根管充填以及合適的牙體充填，以防止微滲漏的發(fā)生。這就要求了對牙根變異的了解，仔細閱讀術(shù)前牙片，結(jié)合臨床的髓室底探查，適當(dāng)?shù)母淖兏艿娜肼?，這些都是根管治療成功必不可少的因素。

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