張慧明，趙 岳

肺癌是全世界最常見的惡性腫瘤之一，占全球癌癥的12.7%以上，預(yù)計到2020年將成為世界第5大致死原因［1］。臨床上不少肺癌病人同時合并慢性阻塞性肺疾病（COPD），這類病人多見于老年人。高齡及COPD可導(dǎo)致肺功能及運動耐力下降，增加了手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重者甚至失去了手術(shù)機(jī)會。本研究對肺癌合并中度COPD病人術(shù)前的肺功能、血氧飽和度、運動耐力及術(shù)后的住院時間和肺部并發(fā)癥進(jìn)行分析，探討肺康復(fù)運動訓(xùn)練對病人的影響，旨在為更多的病人提供手術(shù)機(jī)會。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月—12月在天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的86例肺癌合并中度COPD的老年病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確為肺癌；②年齡60歲～69歲；③肺功能實驗符合美國胸科協(xié)會的中度COPD標(biāo)準(zhǔn)［2］［第1秒用力呼氣量占預(yù)計值百分比（FEV1）≥50%且＜70%，第1秒用力呼氣量／用力肺活量（FEV1／FVC）＜70%］；④開胸或胸腔鏡下肺葉切除術(shù)；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦、腎等功能不全者；②營養(yǎng)不良或過度肥胖者；③不能耐受鍛煉者；④肺癌伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

1.2 護(hù)理方法 將病人隨機(jī)分為試驗組和對照組，試驗組病人術(shù)前在常規(guī)護(hù)理的同時完成為期2周的肺康復(fù)運動訓(xùn)練，對照組只接受2周的常規(guī)護(hù)理。肺康復(fù)運動訓(xùn)練都是在經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)士陪同下進(jìn)行，內(nèi)容包括：①呼吸鍛煉。病人取舒適體位，全身放松，用鼻緩慢深吸氣至最大肺容量后稍屏氣，然后將口唇縮成口哨狀，緩慢呼氣。吸氣時腹部外凸，呼氣時腹部內(nèi)收。每次15min～20min，每日2次。②爬樓梯鍛煉。運動強度控制在病人的靶心率范圍內(nèi)，靶心率＝（220－年齡－安靜心率）×（45%～60%）＋安靜心率［3］。每次20min～30min，每日1次。運動過程中若病人出現(xiàn)心慌、頭暈、氣喘等癥狀立即休息，待癥狀緩解后繼續(xù)訓(xùn)練。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 肺功能 測定時間在上午進(jìn)行，測試前不得使用支氣管舒張藥物，每次均由專人指定儀器測定以減少誤差。選用指標(biāo)包括FEV1、FEV1／FVC、最大通氣量（MVV）、最大通氣量占預(yù)計值百分比。

1.3.2 動脈血氣分析 全部在上午進(jìn)行，病人臥床休息1h，停止吸氧2h后抽取股動脈血液，每次均由專人指定儀器測定以減少誤差。選用指標(biāo)為動脈氧分壓（PaO2）。

1.3.3 6min步行距離（6－MWT） 測定方法按照美國胸科協(xié)會（ATS）指南標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行［4］，6min結(jié)束時記錄步行最長時間。

1.3.4 術(shù)后住院時間 于病人出院時收集。

1.3.5 肺部并發(fā)癥 于病人出院時由專人查看病歷及治療記錄獲取。只記錄是否發(fā)生肺部并發(fā)癥，肺部并發(fā)癥包括肺不張、低氧血癥、肺感染、肺水腫、呼吸衰竭等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，計數(shù)資料用百分率描述，兩組間計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 本研究86例病人均接受手術(shù)治療。試驗組43例，男27例，女16例；年齡64.98歲±2.70歲；體重指數(shù)23.21 kg／m2±1.73kg／m2；吸煙指數(shù) ＜400年支19人，400年支～800年支18人，＞800年支6人；行開胸手術(shù)20例，胸腔鏡手術(shù)23例；切除左肺上葉7例，左肺下葉4例，右肺上葉18例，右肺下葉10例，右肺中下葉4例；病理分型：鱗癌15例，腺癌27例，腺鱗癌1例；病理分期：Ⅰa期3例，Ⅰb期12例，Ⅱa期17例，Ⅲb期11例。對照組43例，男29例，女14例；年齡64.53歲±2.62歲；體重指數(shù)24.29kg／m2±2.32kg／m2；吸煙指數(shù) ＜400年支16人，400年支～800年支20人，＞800年支7人；行開胸手術(shù)18例，胸腔鏡手術(shù)25例；切除左肺上葉8例，左肺下葉3例，右肺上葉19例，右肺下葉10例，右肺中下葉3例；病理分型：鱗癌18例，腺癌25例，腺鱗癌0例；病理分期：Ⅰa期5例，Ⅰb期11例，Ⅱa期18例，Ⅱb期9例。兩組病人基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 干預(yù)前后肺功能、血氣分析及6－MWT比較 病人入院后2d內(nèi)收集干預(yù)前的肺功能、血氣分析及6－MWT數(shù)據(jù)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。經(jīng)過2周的干預(yù)后試驗組各項指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對照組。詳見表1、表2。

表1 干預(yù)前兩組肺功能、血氣分析及6－MWT指標(biāo)變化比較（±s）

表1 干預(yù)前兩組肺功能、血氣分析及6－MWT指標(biāo)變化比較（±s）

組別 例數(shù) FEV1占預(yù)計值百分比%FEV1／FVC%MVV L／min MVV占預(yù)計值百分比%PaO2 mmHg 6－MWT m試驗組 43 59.85±4.80 55.00±4.60 46.47±2.52 51.00±2.96 88.19±2.52 479.21±35.01對照組 43 60.08±5.02 55.86±4.70 45.60±2.84 51.50±2.66 87.56±2.72 474.19±42.86 t值 0.216 0.852 1.511 －0.832 1.111 0.595 P 0.708 0.887 0.391 0.196 0.493 0.626

表2 干預(yù)后兩組肺功能、血氣分析及6－MWT指標(biāo)變化比較（±s）

表2 干預(yù)后兩組肺功能、血氣分析及6－MWT指標(biāo)變化比較（±s）

組別 例數(shù) FEV1占預(yù)計值百分比%FEV1／FVC%MVV L／min MVV占預(yù)計值百分比%PaO2 mmHg 6－MWT m試驗組 43 71.39±3.50 67.00±3.48 54.82±4.75 59.53±5.00 93.51±2.52 524.98±26.10對照組 43 59.84±4.96 55.63±4.85 45.49±3.16 51.26±3.30 87.09±3.21 470.37±45.84 t值 12.492 12.489 10.719 9.177 10.322 6.788 P 0.010 0.009 0.033 0.036 0.033 0.002

2.3 術(shù)后住院時間及肺部并發(fā)癥比較（見表3）

表3 術(shù)后住院時間及肺部并發(fā)癥發(fā)生率（±s）

表3 術(shù)后住院時間及肺部并發(fā)癥發(fā)生率（±s）

術(shù)后住院時間 術(shù)后肺部并發(fā)組別 例數(shù) d癥例（%）試驗組 43 7.02±1.03 9（20.9）對照組 43 9.02±1.71 19（44.2）統(tǒng)計值 t＝－6.552 χ2＝4.289 P 0.026 0.038

3 討論

3.1 COPD病人肺康復(fù)的意義 COPD是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病。COPD病人通氣及換氣功能明顯下降，通氣量不足，運動能力明顯受損，同時并發(fā)的呼吸功能障礙又加重了病人的呼吸困難，給肺癌合并COPD病人的手術(shù)造成了一定風(fēng)險。1974年，美國胸科醫(yī)師學(xué)會肺康復(fù)委員會首先提出了肺康復(fù)的定義。美國胸科協(xié)會（ATS）和歐洲呼吸協(xié)會（ERS）指出［5］，肺康復(fù)是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合多學(xué)科，為有癥狀的慢性肺損害的病人設(shè)計個體化綜合性干預(yù)方案。慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）中指出康復(fù)內(nèi)容主要包括運動訓(xùn)練、教育、營養(yǎng)建議、社會和行為干預(yù)等。其中運動訓(xùn)練是綜合性肺康復(fù)的核心［6］，是針對病人存在的外圍四肢肌功能紊亂，以提高病人的運動耐力、改善其生存質(zhì)量。本研究肺康復(fù)運動訓(xùn)練包括呼吸鍛煉和爬樓梯鍛煉。

3.2 肺康復(fù)運動訓(xùn)練能提高病人的肺功能 通過2周的肺康復(fù)運動訓(xùn)練，試驗組病人的FEV1占預(yù)計值百分比、FEV1／FVC、MVV、MVV占預(yù)計值百分比較對照組均有明顯提高，這與以往的研究結(jié)果相似［2，7］。肺功能是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，其中FEV1占預(yù)計值百分比、FEV1／FVC、MVV是反映氣道通氣及阻塞程度的重要指標(biāo)［8］。呼吸鍛煉在增加肺通氣、減少病理性無效腔、提高通氣／血流比例的同時可以鍛煉膈肌和腹肌，增大呼吸時胸腔容積的變化，提高通氣量，可使病人的肺功能得到改善，氣體交換功能得到增強，動脈氧分壓得到提高。爬樓梯鍛煉能通過增加病人有氧代謝能力而改善心肺功能。

3.3 肺康復(fù)運動訓(xùn)練能提高病人的運動耐力 通過2周的肺康復(fù)運動訓(xùn)練，試驗組病人的6－MWT較對照組明顯提高。6－MWT是評價慢性心肺疾病病人活動能力的功能試驗，說明病人的心肺功能明顯得到改善，運動能力也有了大幅提高。呼吸鍛煉主要是呼吸肌的肌力和耐力鍛煉，不能提高病人的日常生活活動能力，而運動鍛煉可以提高COPD病人的運動耐力，運動鍛煉最為推薦的是下肢運動［9］。本研究病人通過爬樓梯鍛煉提高了下肢的肌力和運動耐力。

3.4 肺康復(fù)運動訓(xùn)練能縮短術(shù)后住院時間，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥 通過2周的肺康復(fù)運動訓(xùn)練，試驗組病人的術(shù)后住院時間縮短，肺部并發(fā)癥降低，與以往的研究結(jié)果一致［7，10］。肺癌術(shù)后病人由于肺組織容量減少，加上手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后普遍存在呼吸困難，容易出現(xiàn)肺不張、感染甚至呼吸衰竭等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥結(jié)果，結(jié)果試驗組病人的肺功能及運動耐力增加，術(shù)后病人不僅能夠有更多的肺功能儲備，還可以有更大的精力和耐力來配合醫(yī)療和護(hù)理行為，特別是咳嗽能力增強。這些都有助于縮短術(shù)后住院時間，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥。

4 小結(jié)

手術(shù)治療是肺癌最重要和最有效的治療手段。隨著人們保健意識的增強及各種先進(jìn)檢查設(shè)備的應(yīng)用，使早期肺癌的診斷率上升。肺康復(fù)運動訓(xùn)練能夠改善老年COPD肺癌病人肺功能、血氧飽和度及運動耐力，縮短術(shù)后住院時間，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥，可為更多的老年早期肺癌合并COPD病人平穩(wěn)渡過圍術(shù)期提供保障。

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