陳 芳，陳進(jìn)翠，鄭萍萍

醫(yī)療服務(wù)的延續(xù)性護(hù)理是住院護(hù)理服務(wù)的延伸，主要關(guān)注和應(yīng)對病人轉(zhuǎn)移期的健康問題和健康需求，確保病人所接受的健康服務(wù)是協(xié)調(diào)的、連續(xù)的，預(yù)防或減少高危病人健康狀況的惡化，避免和預(yù)防病人出院后各種并發(fā)癥的發(fā)生［1］。董玉靜等［2］研究認(rèn)為，延續(xù)性護(hù)理的核心概念在于協(xié)調(diào)、連接和一致。延續(xù)性護(hù)理只是將醫(yī)院護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)或家庭，病人通常仍有很高的護(hù)理需求。通過延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的開展，可以向有醫(yī)療性護(hù)理需求的出院病人提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、健康指導(dǎo)等一系列服務(wù)，使其在患病期間根據(jù)不斷變化的健康需求獲得個(gè)體化的護(hù)理［3］。慢性病是指一類起病隱匿、病程長、非傳染、長期積累而形成損害的疾病，常見的有糖尿病、高血壓、心臟病、腦卒中、惡性腫瘤、慢性呼吸道疾病等［4］。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，中國目前慢性病病人超過2.6億人，在每年1 030萬各種死亡事件中，85%由慢性病所致，支出占整個(gè)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的70%［5］。隨著年齡的增長，老年病人健康水平逐漸下降，功能性和器質(zhì)性疾病的發(fā)病率逐步增加，慢性病對身體的影響和危害也逐步增加。國內(nèi)外均有研究顯示，患慢性病的老年人更愿意居住在自己家里［6］，慢性病病人的出院護(hù)理也逐步成為必然。然而，現(xiàn)階段我國仍缺乏成熟的延續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)以及正確的護(hù)理措施和康復(fù)方法，往往使出院后的病情嚴(yán)重而再次入院，消耗更多醫(yī)療資源［7］。自2010年9月開始，我科為老年慢性病病人提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，取得了一定的成效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月—2014年5月在我科住院的所有老年慢性病病人800例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人認(rèn)知能力正常，知情同意接受延續(xù)性護(hù)理服務(wù)；年齡≥60歲；確診為高血壓、冠心病、肺心病等慢性非傳染性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的心、肝、腎等功能不全或器官衰竭；因搬家、疾病、聯(lián)系方式更換、外出等其他原因?qū)е卵永m(xù)性護(hù)理服務(wù)終止。其中男6 7 8例（84.75%），女122例（15.25%）；年齡60歲～92歲；住院天數(shù)：1d～7d278例（34.75%），8d～14d372例（46.50%），15d～30d123例（15.38%），＞30d27例（3.37%）；來源：本市區(qū)756例（94.50%），周邊縣44例（5.50%）；高血壓523例，冠心病346例，腦卒中123例，其他89例；2種以上疾病并存470例。隨機(jī)分為觀察組412例和對照組388例。觀察組：男350例，女62例；年齡61歲～91歲，平均78歲；病程3個(gè)月至4年，平均3.5年；高血壓300例，冠心病174例，腦卒中60例，其他44例；2種以上疾病并存240例。對照組：男328例，女60例；年齡60歲～92歲，平均79歲；病程3個(gè)月至3年，平均3.0年；高血壓223例，冠心病172例，腦卒中63例，其他45例；2種以上疾病并存230例。兩組病人性別、年齡、認(rèn)知功能、病程、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法

1.2.1.1 對照組 實(shí)施傳統(tǒng)的護(hù)理方式，病人入院后由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)住院期間的治療護(hù)理和疾病相關(guān)知識的指導(dǎo)，按照護(hù)理部制訂的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)各項(xiàng)工作，出院時(shí)交代出院帶藥的服用方法及復(fù)診須知，出院后護(hù)理服務(wù)終止。

1.2.1.2 觀察組 實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，第1次護(hù)理活動(dòng)為入院1周內(nèi)實(shí)施小群體式健康教育；第2次護(hù)理活動(dòng)為入院2周內(nèi)針對不同病人采取個(gè)性化輔導(dǎo)；第3次護(hù)理活動(dòng)為出院前3d實(shí)施出院指導(dǎo)和綜合性護(hù)理評估；第4次護(hù)理活動(dòng)為出院前2d針對病人缺失的知識進(jìn)行補(bǔ)課；第5次護(hù)理活動(dòng)為出院后第1周實(shí)行電話隨訪；第6次護(hù)理活動(dòng)為出院第3周調(diào)查照顧者心理狀況、知識掌握程度等，并給予相應(yīng)支持；第7次護(hù)理活動(dòng)為出院后第4周實(shí)施家庭訪視并給予指導(dǎo)；第8次護(hù)理活動(dòng)為出院后第6周家庭隨訪，檢查缺失知識補(bǔ)課的落實(shí)效果。另外，每周開展1次免費(fèi)咨詢，每季度開展1次社區(qū)健康教育講課。

1.2.2 人員培訓(xùn) 延續(xù)性護(hù)理工作人員主要由主任、護(hù)士長、醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生志愿者、護(hù)士組成，以責(zé)任護(hù)士為主要負(fù)責(zé)人，參與人員均通過培訓(xùn)考核，成績合格后方可為病人提供延續(xù)性護(hù)理。健康教育講課由具有講師資格的人員完成。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①病人依從性：包括病人出院后康復(fù)訓(xùn)練、飲食調(diào)整、生活習(xí)慣、服藥和復(fù)診情況5個(gè)項(xiàng)目。②日常生活活動(dòng)能力：采用Barthel指數(shù)量表評定［8］，總分為100分，96分～100分為獨(dú)立，75分～95分為輕微依賴，50分～74分為中度依賴，25分～49分為重度依賴，0分～24分為完全依賴。③再次返院次數(shù)。④護(hù)理滿意度：分住院護(hù)理滿意度和出院護(hù)理滿意度2個(gè)指標(biāo)，內(nèi)容包括人員素質(zhì)（30分）、服務(wù)態(tài)度（30分）、服務(wù)項(xiàng)目（40分）。分別于出院前1d、出院后3個(gè)月、出院后6個(gè)月、出院后12個(gè)月收集資料。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包分析數(shù)據(jù)，資料比較采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人出院12個(gè)月遵醫(yī)依從性情況（見表1）

表1 兩組病人出院12個(gè)月遵醫(yī)依從性比較 例（%）

2.2 兩組日常生活活動(dòng)能力比較（見表2）

表2 兩組日常生活活動(dòng)能力得分比較（±s） 分

表2 兩組日常生活活動(dòng)能力得分比較（±s） 分

個(gè)月觀察組 412 40.76±10.53 51.82±12.53 64.13±22.41 73.組別 例數(shù) 出院前1d 出院后3個(gè)月 出院后6個(gè)月 出院后12 13±24.06對照組 388 39.76±11.27 42.07±17.21 55.45±16.41 66.16±22.36 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組再次住院次數(shù)比較（見表3）

表3 兩組再次返院次數(shù)比較（±s）次

表3 兩組再次返院次數(shù)比較（±s）次

個(gè)月觀察組組別 例數(shù) 出院后1個(gè)月 出院后3個(gè)月 出院后6個(gè)月 出院后12 412 0.76±1.43 1.82±1.72 2.94±1.01 3.05±1.13對照組 388 1.76±1.23 2.07±1.84 3.15±1.20 4.16±1.37 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組病人出院6個(gè)月滿意度比較（見表4）

表4 兩組病人出院6個(gè)月滿意度比較（±s） 分

表4 兩組病人出院6個(gè)月滿意度比較（±s） 分

組別 例數(shù) 住院滿意度出院滿意度人員素質(zhì) 服務(wù)態(tài)度 服務(wù)項(xiàng)目觀察組 412 29.76±0.24 29.32±0.78 38.75±1.25 28.37±人員素質(zhì) 服務(wù)態(tài)度 服務(wù)項(xiàng)目1.63 29.18±0.82 37.05±2.95對照組 388 29.17±0.83 29.13±0.87 37.07±2.83 20.16±9.84 23.07±6.93 15.26±2.74 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

2008年第4次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查相關(guān)結(jié)果顯示，在主動(dòng)提出出院的住院病人中，因經(jīng)濟(jì)困難或花費(fèi)太多而要求出院的病人占54.5%［9］。此外，部分醫(yī)院也會(huì)從經(jīng)濟(jì)效益方面考慮，盡量縮短病人住院日而要求其盡早出院。我國延續(xù)性護(hù)理仍處于起步階段，老年病人在尚未康復(fù)情況下出院后只能通過返院復(fù)診獲取相關(guān)的康復(fù)信息，其健康需求難以得到及時(shí)滿足［10］。開展延續(xù)性護(hù)理是利國利民的事業(yè)，對慢性病病人的健康恢復(fù)具有重要意義。病人出院后不僅能在自己熟悉的家庭環(huán)境中接受延續(xù)性醫(yī)療照護(hù)，并且能在家人的陪伴及協(xié)助下，培養(yǎng)自我照顧的能力并建立較獨(dú)立的生活方式，增加與家人的溝通，享受家庭的溫暖，使病人情緒及心理需求得到滿足。另外，病人在家中接受延續(xù)性照料，最大程度上減少了因住院就醫(yī)所造成的奔波和勞累，減輕照顧者負(fù)擔(dān)，并在一定程度上減少開支，減輕了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。病人在自己家中繼續(xù)接受治療的過程中，大大減少了受到醫(yī)院環(huán)境中交叉感染的可能性，對疾病的康復(fù)以及預(yù)防復(fù)發(fā)和加重都是重要的有利因素。通過對出院后老年人的持續(xù)跟進(jìn)與隨訪的交互中，病人不僅增加了社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)務(wù)人員的滿意度［11］，而且增進(jìn)了本地居民對社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的認(rèn)同感和信任感，從而改變小病也上大醫(yī)院的局面，提高了優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的利用率。而且在這個(gè)過程中，醫(yī)務(wù)人員自身的職業(yè)認(rèn)同感和工作積極性也得到提高，最終有效促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展，也惠及了社區(qū)百姓。

本研究結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理可以加快病人的身體日常活動(dòng)能力的恢復(fù)，促進(jìn)病人的健康行為；與對照組相比，觀察組病人遵醫(yī)依從性更高，在合理膳食、良好生活習(xí)慣、準(zhǔn)確服藥、定期復(fù)診方面，依從率明顯高于對照組，出院后病人滿意度高于對照組，與相關(guān)研究結(jié)果類似［12］；接受延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的病人再次住院次數(shù)也明顯低于對照組，與國外研究者的結(jié)論一致［13］。延續(xù)性護(hù)理可以根據(jù)病人不同康復(fù)階段，制訂針對性的護(hù)理方案，提高病人對醫(yī)療和藥物治療的依從性，提高病人的生活質(zhì)量以及對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。它使護(hù)理的內(nèi)涵進(jìn)一步完善，促進(jìn)護(hù)士和病人的良好溝通，對于改善護(hù)患關(guān)系、豐富護(hù)士的角色地位以及促進(jìn)社會(huì)資源的優(yōu)化處理都具有重要的意義。

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