孔 曼， 張紅梅， 羅振釗， 曹曉淬， 盧忠心

武漢市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，武漢 430014

白血病是人類造血系統(tǒng)的一種惡性腫瘤。白血病患者的免疫功能一般較低下，對(duì)細(xì)菌侵入的抵抗力弱，易發(fā)生感染，故細(xì)菌感染是導(dǎo)致白血病患者死亡的主要原因之一。早期診斷白血病患者是否合并細(xì)菌感染，對(duì)臨床上及時(shí)治療具有重要價(jià)值。目前，血培養(yǎng)是診斷細(xì)菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C－反應(yīng)蛋白（C－reactive protein，CRP）和中性粒細(xì)胞百分比（neutrophilicgranulocyte，NEU%）為輔助指標(biāo)，但這些檢查項(xiàng)目都有一定的局限性。近年來，文獻(xiàn)報(bào)道中性粒細(xì)胞CD64的定量分析對(duì)于診斷早期合并細(xì)菌感染具有重要意義，故本文對(duì)武漢市中心醫(yī)院136例標(biāo)本外周血中性粒細(xì)胞CD64的表達(dá)進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2013年1月至2014年1月，在武漢市中心醫(yī)院確診為白血病合并細(xì)菌感染患者50例（男24例，女26例，平均年齡45歲）為白血病合并細(xì)菌感染組，其中急性粒細(xì)胞白血?。╝cute myelocytic leukemia，AML）26例，急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）24例，且患者均為未經(jīng)治療的初診患者；白血病非細(xì)菌感染患者48例（男25例，女23例，平均年齡48歲）為白血病非細(xì)菌感染組，其中 AML 26例，ALL 22例，且患者均為未經(jīng)治療的初診患者；體檢正常者38例（男18例，女20例，平均年齡38歲）為正常對(duì)照組。3組研究對(duì)象在年齡、性別上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩病例組在疾病分型上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且資料的獲取與研究獲得知情同意。

1．2 檢測(cè)方法

1．2．1 PCT、CRP和NEU%的檢測(cè) 患者入院后抽取靜脈血，采用免疫比濁法以RocheE170檢測(cè)PCT，奧林巴斯AU5421檢測(cè)CRP，采用電阻抗法以雅培RUBY檢測(cè)NEU%。所有檢測(cè)項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控均在控。

1．2．2 中性粒細(xì)胞CD64的檢測(cè) 用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)外周血中性粒細(xì)胞CD64的表達(dá)，流式儀為BDFACSAriaⅡ，試劑購買于BD公司，操作過程按試劑說明書。取50mL全血，分別加5μL CD64 FITC和CD45Percp，孵育15min，加入1mL的溶血?jiǎng)┓跤?0min，離心5min，用PBS懸浮細(xì)胞后離心5min，加入500μL的PBS上機(jī)檢測(cè)。淋巴細(xì)胞CD64的表達(dá)基本恒定，故中性粒細(xì)胞CD64的值用中性粒細(xì)胞CD64／淋巴細(xì)胞CD64表示。

1．2．3 淋巴細(xì)胞CD4／CD8比值的檢測(cè) 用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)外周血中淋巴細(xì)胞CD4／CD8的比值，試劑同樣購買于BD公司，取50mL的全血，加入5 μL的混合抗體，孵育15min，加入450μL溶血?jiǎng)?0min后直接上機(jī)檢測(cè)。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件，組間數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 各組標(biāo)本的PCT、CRP和NEU%的比較

3組標(biāo)本的PCT、CRP和NEU%的檢測(cè)結(jié)果見表1。白血病合并細(xì)菌感染組中PCT、CRP、NEU%高于白血病非細(xì)菌感染組和正常對(duì)照組，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。

2．2 各組標(biāo)本的中性粒細(xì)胞CD64表達(dá)的比較

3組標(biāo)本的中性粒細(xì)胞CD64檢測(cè)結(jié)果見圖1。流式細(xì)胞儀檢測(cè)結(jié)果顯示白血病合并細(xì)菌感染組中性粒細(xì)胞CD64／淋巴細(xì)胞CD64的比值為95，顯著高于白血病非細(xì)菌感染組（比值為38）和正常對(duì)照組（比值為5），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。

2．3 各組標(biāo)本淋巴細(xì)胞CD4／CD8比值的比較

3組標(biāo)本的淋巴細(xì)胞CD4／CD8比值見圖2。結(jié)果顯示白血病合并細(xì)菌感染組中淋巴細(xì)胞CD4／CD8值明顯低于白血病非細(xì)菌感染組和正常對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。提示白血病合并細(xì)菌感染組患者免疫功能受到抑制。

表1 3組標(biāo)本各指標(biāo)的比較Table 1 The comparison of each parameter of three groups

圖1 各組中性粒細(xì)胞CD64的表達(dá)Fig．1 The expression of CD64in neutrophils of each group

圖2 各組淋巴細(xì)胞CD4／CD8的比值Fig．2 The CD4／CD8in lymphocytes of each group

2．4 比較各個(gè)指標(biāo)對(duì)檢測(cè)早期合并細(xì)菌感染的敏感度和特異度

將3組標(biāo)本數(shù)據(jù)作ROC曲線（圖3），計(jì)算出各指標(biāo)對(duì)檢測(cè)早期合并細(xì)菌感染的敏感度和特異度。從ROC曲線可以得出，PCT的敏感度是67%，比CRP的敏感度（85%）低，但PCT的特異度為89%明顯高于CRP的特異度（76%），且都比NEU%敏感和特異度高，所以PCT檢測(cè)早期合并細(xì)菌感染時(shí)其準(zhǔn)確度好于CRP和NEU%。而CD64的敏感度和特異度分別是71%和90%，都略高于PCT，故CD64有望成為診斷早期合并細(xì)菌感染的新指標(biāo)。

圖3 CD64、PCT、CRP和NEU%診斷早期合并細(xì)菌感染的ROC曲線Fig．3 Roc curve of CD64，PCT，CRP and NEU%for the early diagnosis of patients complicated with bacterial infection

3 討論

臨床上早期診斷是否合并細(xì)菌感染對(duì)于白血病患者至關(guān)重要。然而，目前常規(guī)診斷細(xì)菌感染的指標(biāo)通常是血常規(guī)、CRP、PCT等，由于它們的敏感度和特異度均有限，且容易造成假陽性，故不是最佳診斷指標(biāo)；血培養(yǎng)雖然是診斷細(xì)菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但是血培養(yǎng)病原菌分離費(fèi)時(shí)又滯后，一般需要3d才能得出結(jié)果，不能達(dá)到早期診斷細(xì)菌感染的目的。因此，尋找一個(gè)能早期診斷細(xì)菌感染的可靠和敏感的指標(biāo)是目前臨床所急需的。

文獻(xiàn)報(bào)道CD64對(duì)感染性疾病具有早期診斷的價(jià)值［1］，其相對(duì)分子量為72 000，編碼定位于染色體1q21．2－q21．3，是IgG Fc片段受體Ⅰ（FcγR Ⅰ），能夠識(shí)別免疫球蛋白，對(duì)IgG單體具有高度親和力，在介導(dǎo)體液免疫和細(xì)胞免疫間起到橋梁作用。隨著流式細(xì)胞儀的廣泛應(yīng)用，外周血中性粒細(xì)胞CD64的表達(dá)在臨床診斷和治療細(xì)菌性感染中越來越多地得到應(yīng)用。Davis等［2］報(bào)道了CD64在膿毒性關(guān)節(jié)炎中可作為一個(gè)生物標(biāo)志。許文芳等［3］也報(bào)道了CD64在感染性疾病中具有診斷價(jià)值。Leavitt等［4］學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞CD64的表達(dá)與細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)其與患者死亡率呈正相關(guān)。在本研究中，通過流式細(xì)胞儀檢測(cè)各組外周血中性粒細(xì)胞CD64的表達(dá)發(fā)現(xiàn)，白血病合并細(xì)菌感染組中性粒CD64／淋巴CD64的值為95，而非細(xì)菌感染組和正常對(duì)照組的值分別是38和5，合并細(xì)菌感染組CD64的表達(dá)顯著高于其它兩組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致，表明中性粒細(xì)胞CD64的表達(dá)是診斷細(xì)菌感染的一個(gè)有效指標(biāo)。

白血病患者的免疫防御系統(tǒng)由特異性免疫和非特異性免疫兩部分組成，其中特異性免疫是機(jī)體在與抗原反復(fù)接觸后形成的，主要由T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞及補(bǔ)體等參與，其中T淋巴細(xì)胞是最主要的免疫細(xì)胞，而CD4／CD8是反映機(jī)體免疫系統(tǒng)穩(wěn)定的一個(gè)重要的標(biāo)志。在抗感染中，病原體與宿主免疫系統(tǒng)的相互作用貫穿感染過程的始終，并決定感染的轉(zhuǎn)歸及結(jié)局。盡管CD4、CD8細(xì)胞是重要的病毒、細(xì)菌清除細(xì)胞，然而長(zhǎng)期反復(fù)的慢性炎癥和病毒感染可以使體內(nèi)CD4、CD8細(xì)胞減少，導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能降低。邱麗影等［5］在對(duì)感染性疾病新生兒淋巴細(xì)胞亞群的變化分析中發(fā)現(xiàn)，重癥感染組新生兒的CD4、CD8較正常對(duì)照組低，重癥感染組新生兒的CD4／CD8也低于輕癥感染組。本研究也發(fā)現(xiàn)，白血病合并細(xì)菌感染組的CD4／CD8值低于白血病非細(xì)菌感染組和正常對(duì)照組，并且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示該組患者免疫功能受到抑制。

在本研究中，PCT診斷早期合并細(xì)菌感染時(shí)的特異度顯著高于CRP的特異度，而其敏感度低于CRP的敏感度，但CRP為一種非特異蛋白，很多因素如損傷出血也可使其升高，所以CRP的假陽性要比PCT高。同樣也有報(bào)道認(rèn)為PCT對(duì)于細(xì)菌感染的診斷比CRP更可信［6－7］。NEU%計(jì)數(shù)除了在全身炎癥性反應(yīng)和敗血癥時(shí)升高外，在運(yùn)動(dòng)、妊娠等某些生理情況和創(chuàng)傷、急性出血時(shí)也會(huì)升高，故其敏感度和特異度都不及PCT，這與臨床上把PCT作為診斷早期合并細(xì)菌感染較理想的指標(biāo)是相符的。本研究通過ROC曲線得出CD64的臨界值為2．2，與其他研究［8－10］有很好一致性，敏感度71%和特異度為90%，與最近的一項(xiàng)Meta分析得出的敏感度為79%和特異度為91%［11］相近。而CD64在機(jī)體感染4～6h即可升高，且其敏感度和特異度都略優(yōu)于PCT，并且CD64不受肝臟的影響，其它干擾因素較PCT少，因而CD64對(duì)于診斷白血病患者早期合并細(xì)菌感染顯示了更好的臨床價(jià)值。

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