趙碧濤

【摘 要】本文把中國(guó)的醫(yī)改歷程分為醫(yī)療衛(wèi)生公益性低水平發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生公益性衰減、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性回歸三個(gè)階段。試圖從經(jīng)濟(jì)法學(xué)角度回顧建國(guó)以來(lái)醫(yī)療改革的三個(gè)階段，并在此基礎(chǔ)之上分析中國(guó)醫(yī)改的決策、路徑進(jìn)而提出中國(guó)醫(yī)改的問(wèn)題所在與所得經(jīng)驗(yàn)，為下階段深化“醫(yī)改”提供思路。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)改；公益性；新農(nóng)合

一、中國(guó)醫(yī)改的歷程

（一）1949-1978年：政府主導(dǎo)的公益性低水平發(fā)展

1950年8月第一次全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議召開(kāi)，確定了面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)的衛(wèi)生工作方針，中國(guó)內(nèi)地逐步建立起由公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療組成的政府主導(dǎo)的低水平福利性醫(yī)療保障制度。到1955-1965是公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度調(diào)整與農(nóng)村合作醫(yī)療創(chuàng)立的階段，公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度建立之初運(yùn)行平穩(wěn)，但1955年后，國(guó)家工作人員由供給制改為工資制，企業(yè)就業(yè)人數(shù)也不斷增加，公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的支出急劇攀升，國(guó)家不得不陸續(xù)出臺(tái)政策對(duì)建立不久的醫(yī)療保障制度進(jìn)行修補(bǔ)。在1966年到1979年這一階段，城市醫(yī)療保障制度基本上沒(méi)有大的改動(dòng)，只是在控制醫(yī)療費(fèi)用的使用上，采取了一些限制性的管理手段，如對(duì)轉(zhuǎn)診手續(xù)的規(guī)定、對(duì)報(bào)銷藥品的限制等，雖然也起到了一定作用，但并未完全遏制醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的浪費(fèi)使用。

（二） 1978-2003年：醫(yī)療衛(wèi)生公益性衰減

1970年代的平均主義分配方式帶來(lái)了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給不足與過(guò)度浪費(fèi)并存的局面，因此，激發(fā)活力、提高效率就成了改革開(kāi)放之初醫(yī)療衛(wèi)生決策的核心目標(biāo)。1979年按照當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部部長(zhǎng)錢信忠的指示要按客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事，對(duì)于醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步試行用管理企業(yè)的辦法來(lái)管理。要讓他們有權(quán)決定本單位的經(jīng)費(fèi)開(kāi)支、核算，儀器購(gòu)置，晉升、晉級(jí)，衛(wèi)生部制定了五定一獎(jiǎng)和對(duì)醫(yī)院定額補(bǔ)助、經(jīng)濟(jì)核算、考核獎(jiǎng)懲的政策。

（三）2003-至今：醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性回歸

2003年的SARS事件直接暴露出了公共衛(wèi)生領(lǐng)域的嚴(yán)峻問(wèn)題，中國(guó)衛(wèi)生決策在人們對(duì)現(xiàn)行衛(wèi)生政策的反思中進(jìn)入了堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)公益、改善民生的新階段。為促使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)回歸到公益性目標(biāo)上來(lái)，2006年9月，國(guó)務(wù)院成立了由十一個(gè)部委組成的“醫(yī)改”協(xié)調(diào)小組著手制定新醫(yī)改政策，由國(guó)家發(fā)改委主任和衛(wèi)生部部長(zhǎng)共同出任組長(zhǎng)。這一時(shí)期，通過(guò)探索民主決策途徑來(lái)提高決策質(zhì)量是醫(yī)療衛(wèi)生決策的新亮點(diǎn)。

二、中國(guó)醫(yī)改的現(xiàn)狀

（一）全民基本醫(yī)保制度框架全面建成

首先，基本醫(yī)療保障制度覆蓋全體城鄉(xiāng)居民。截至 2011 年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過(guò) 13 億人，比改革前增加了 1.72 億人，覆蓋率達(dá)到 95%以上，超過(guò)預(yù)定目標(biāo) 5 個(gè)百分點(diǎn)。其次，基本醫(yī)療保障水平大幅提升。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)大幅提高，從 2008 年每人每年 80 元提高到 2011 年 200 元 （2012 年已提高到 240 元）。2009-2011 年，全國(guó)各級(jí)財(cái)政共安排城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補(bǔ)助資金 4328 億元，其中中央財(cái)政 1732 億元。

（二）國(guó)家基本藥物制度初步建立

首先基本藥物零差率銷售實(shí)現(xiàn)全覆蓋。2009 年8 月，國(guó)家發(fā)布了《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》，遴選確定了 307 種基本藥物。各地根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際和群眾用慣，又增補(bǔ)了部分品種，平均增加 210 種，基本滿足了群眾的基層用藥需求。為有效遏制基層藥價(jià)虛高現(xiàn)象，建立了新的基本藥物采購(gòu)機(jī)制，基本藥物價(jià)格比制度實(shí)施前平均降幅 30%左右。其次建立起公益性的管理體制。明確政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為公益性事業(yè)單位，基本實(shí)現(xiàn)每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)有一家政府辦衛(wèi)生院，主要職責(zé)是為群眾提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置由財(cái)政予以保障，運(yùn)行經(jīng)費(fèi)多渠道保障。

（三）覆蓋城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力較大提升

改革這三年是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系投入最多、建設(shè)規(guī)模最大、條件改善最明顯的時(shí)期。三年來(lái)，中央投資 430 億元，支持了 2233 所縣級(jí)醫(yī)院（含縣級(jí)中醫(yī)院）、6200 多所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2.5 萬(wàn)多所村衛(wèi)生室的建設(shè)，投入 160 多億元用于縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備購(gòu)置，并且重點(diǎn)投向中西部地區(qū)和邊遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)村。中央還投入 41.5 億元，支持了2382 所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)。2011 年 7 月，國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確了全科醫(yī)生制度框架和主要任務(wù)，要求到 2012 年每個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有合格的全科醫(yī)生。

三、我國(guó)醫(yī)改的問(wèn)題與經(jīng)驗(yàn)

（一）存在的問(wèn)題

回首過(guò)去三年的新醫(yī)改，因?yàn)榇_立了將基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的理念，啟動(dòng)至今，參加基本醫(yī)保的人數(shù)已經(jīng)超過(guò)13億，新農(nóng)合制度讓大部分農(nóng)村人口享受到了醫(yī)保的基本權(quán)利。新醫(yī)改被視為是歷次醫(yī)改中最為深刻的一次。而隨著改革的推進(jìn)，醫(yī)改“頑疾”也開(kāi)始觸碰醫(yī)改這艘大船。越行深入，越見(jiàn)艱難。在中國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域自身，各種利益集團(tuán)盤根錯(cuò)節(jié)，僅公立醫(yī)院而言，其就不可避免地觸及藥品生產(chǎn)流通、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者等多個(gè)群體的切身利益，積重深久，是醫(yī)改屢次攻堅(jiān)不下的難題。與此同時(shí)，醫(yī)療領(lǐng)域的問(wèn)題并不單純只在醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)部，無(wú)論是平衡明晰政府和市場(chǎng)各自應(yīng)負(fù)責(zé)的界域，還是觸及財(cái)政投入管理和引入社會(huì)資本，以及調(diào)整各方利益關(guān)系，擴(kuò)充基層醫(yī)療隊(duì)伍，都須依賴于相應(yīng)的體制改革作為匹配?？梢哉f(shuō)，面對(duì)深匿于深水區(qū)的未來(lái)，如何讓新醫(yī)改繼續(xù)取得深刻進(jìn)展，挑戰(zhàn)著改革者的智慧與韜略，值得深思。

（二）經(jīng)驗(yàn)與啟示

（1）正確的決策價(jià)值導(dǎo)向是成功決策的根本前提

決策的價(jià)值取向，左右著決策方案的選擇和命運(yùn)。從以人為本為根本宗旨進(jìn)行決策，才能從決策制度上有效地克服地方利益、部門利益、小團(tuán)體利益和個(gè)人利益等局部利益和眼前利益對(duì)政府決策的干擾，防止地方利益、部門利益、小團(tuán)體利益和個(gè)人利益取代大多數(shù)人的根本利益，防止違背大多數(shù)人利益決策出臺(tái)。

（2）決策民主是保證政策質(zhì)量的重要條件

公共政策的制定要落實(shí)聽(tīng)證、咨詢、公示、監(jiān)督制度，要傾聽(tīng)人民群眾的意見(jiàn)，要讓廣大人民群眾都能充分參與。實(shí)際上，中國(guó)許多的醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定來(lái)自于民間的智慧，來(lái)自于人民的訴求，來(lái)自于群眾的首創(chuàng)精神，比如新農(nóng)村合作醫(yī)療就是來(lái)自于農(nóng)民的創(chuàng)造。

（3）漸進(jìn)改革是減少?zèng)Q策失誤的一條有效途徑

中國(guó)醫(yī)療改革的一條重要經(jīng)驗(yàn)就是摸著石頭過(guò)河，即在實(shí)踐過(guò)程中不斷設(shè)定、不斷修正、不斷完善醫(yī)療發(fā)展的目標(biāo)或方向的過(guò)程。另外，中國(guó)的醫(yī)改廣泛了運(yùn)用試點(diǎn)法。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以前的10年里，1989年開(kāi)始的遼寧丹東、吉林四平、湖北黃石和湖南株洲四城市的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)，以及深圳市和海南省的社會(huì)保障綜合改革試點(diǎn)，這種漸進(jìn)式的改革妥善處理了既得利益者的關(guān)切，有效地減輕了改革的阻力，減少了失誤，從而保證中國(guó)醫(yī)療改革的有序推進(jìn)。

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