10歲兒童小雪（化名）在一次意外中被燙傷，前期搶救費(fèi)用需要12萬(wàn)元，后期治療約30萬(wàn)元，按照小雪家現(xiàn)在的收入，攢夠這筆錢(qián)需要20年。通過(guò)新農(nóng)合，也僅能報(bào)銷4萬(wàn)元。

本來(lái)看不到希望的小雪，在“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)?！表?xiàng)目介入后，購(gòu)買(mǎi)的商業(yè)保險(xiǎn)支付了約5.5萬(wàn)元，加上自籌的費(fèi)用，最終完成了前期治療，脫離生命危險(xiǎn)，后續(xù)治療和康復(fù)費(fèi)用也有了著落。

“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)?！表?xiàng)目，由約40名民間公益和媒體人士發(fā)起，成立中國(guó)鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保公益基金，掛靠于中華少年兒童慈善救助基金會(huì)。通過(guò)募捐籌集資金，為鄉(xiāng)村貧困兒童購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

2011年中國(guó)醫(yī)保體系基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。2012年8月，中央政府出臺(tái)政策，從城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)?；鹬心贸鲆欢ū壤馁Y金，用于購(gòu)買(mǎi)針對(duì)重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)。

至今，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋約2億的人群。同時(shí)，多地出現(xiàn)了醫(yī)?；鸪嘧郑媾R超支的壓力。

因此，各地的大病醫(yī)保仍處于摸索階段，也有些許民間嘗試產(chǎn)生。

甚至早于中央政策，“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保項(xiàng)目”就已啟動(dòng)。

2012年7月，小雪的家鄉(xiāng)鶴峰縣成為“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保項(xiàng)目”的首塊試驗(yàn)田。鶴峰縣地處湖北省恩施州東南部，是一個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣，全縣人口22萬(wàn)，人均純收入2012年只有4803元。因?yàn)樨毟F，時(shí)有身患大病的兒童，由于無(wú)法支付高額醫(yī)療費(fèi)用而放棄治療。

自啟動(dòng)之日至今，該項(xiàng)目一共募款近1247萬(wàn)元，為湖北鶴峰、湖南古丈、云南漾濞和浙江開(kāi)化四個(gè)縣的約11萬(wàn)名鄉(xiāng)村兒童購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)保險(xiǎn)，并有649名兒童得到救助。

雖然只覆蓋特定的弱勢(shì)群體——鄉(xiāng)村兒童，但是這一民間嘗試為中國(guó)的大病保障難題提供了新的思路。

主要由保險(xiǎn)專業(yè)人士組成的項(xiàng)目專家委員會(huì)，根據(jù)鶴峰的運(yùn)行數(shù)據(jù)擬定出下一步的嘗試方向：提高重特大疾病的支付額度和比例；將大病醫(yī)?；鸾挥缮虡I(yè)保險(xiǎn)公司“風(fēng)險(xiǎn)管理”。

民間入場(chǎng)

在鶴峰縣內(nèi)，約2.22萬(wàn)名兒童參加了“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保項(xiàng)目”，公益基金每年為這些孩子向新華人壽股份有限公司北京分公司（下稱新華保險(xiǎn)）支付每人75元保費(fèi)。

保險(xiǎn)方案是經(jīng)過(guò)三個(gè)階段出臺(tái)的：首先，由項(xiàng)目專家團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)招標(biāo)方案，形成框架；此后，商保公司提出產(chǎn)品方案應(yīng)標(biāo)，由公益基金組織評(píng)標(biāo)；最后，雙方進(jìn)行議標(biāo)，對(duì)商保公司的產(chǎn)品方案進(jìn)行調(diào)整，形成最終方案。項(xiàng)目專家團(tuán)隊(duì)主要來(lái)自國(guó)際和國(guó)內(nèi)的商業(yè)保險(xiǎn)和再保險(xiǎn)公司。

按照最終設(shè)計(jì)，保險(xiǎn)的起付線為5000元，起付線之上醫(yī)保目錄內(nèi)的賠償比分為兩檔，10萬(wàn)元以下支付90%；10萬(wàn)-20萬(wàn)元支付100%。其中，起付線是參考試點(diǎn)地區(qū)年平均收入，也聽(tīng)取了地方政府意見(jiàn)，由“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保項(xiàng)目”與新華保險(xiǎn)協(xié)商確定，賠償比例則是根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療需求制定。公益基金副秘書(shū)長(zhǎng)韓克菲說(shuō)：“根據(jù)測(cè)算有效治療費(fèi)用一般不會(huì)超過(guò)20萬(wàn)元，超過(guò)就可能存在醫(yī)療過(guò)程的浪費(fèi)?！?/p>

鶴峰的做法被復(fù)制到另三個(gè)試點(diǎn)——湖南古丈縣、云南漾濞縣和浙江開(kāi)化縣的起付線則分別為3000元、3000元和1000元，每年每人保費(fèi)70元、70元和50元，賠付最高限額皆為20萬(wàn)元。

雖然鶴峰縣已經(jīng)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全覆蓋，但還沒(méi)有開(kāi)展政策推動(dòng)的大病醫(yī)保，鄉(xiāng)村的醫(yī)療保障主要依賴于新農(nóng)合。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的數(shù)據(jù)，2012年新農(nóng)合在全國(guó)的實(shí)際住院補(bǔ)償比為55%，最高支付限額6萬(wàn)元。即便在已經(jīng)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保的地區(qū)，大病醫(yī)保也只覆蓋20個(gè)病種，實(shí)際補(bǔ)償比為70%或60%。

顯然，“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保項(xiàng)目”的保障水平高于現(xiàn)有的醫(yī)保體系。

“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保項(xiàng)目”因其公益項(xiàng)目的特殊屬性，在資金來(lái)源和運(yùn)行模式上都與政府主導(dǎo)的醫(yī)保相異，受到的政策束縛少，其公開(kāi)透明的程度也為官方醫(yī)保所不及。

再保險(xiǎn)前景

在2012年8月大病醫(yī)保政策出臺(tái)之前，一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)曾展開(kāi)商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)嘗試。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦對(duì)這種嘗試也表示認(rèn)同，認(rèn)為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)統(tǒng)籌核算的風(fēng)險(xiǎn)控制，專業(yè)化管理和市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)，能夠提高保障水平和經(jīng)辦效率，并制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。

商保公司承保團(tuán)體項(xiàng)目，一般有兩種模式：一為“基金托管”，即商保公司只收取管理費(fèi)用，并不承擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)；二為“風(fēng)險(xiǎn)管理”，則由商保機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧，承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)質(zhì)上是一種再保險(xiǎn)，即“保險(xiǎn)的保險(xiǎn)”。

鶴峰因?yàn)槭鞘讉€(gè)試點(diǎn)，同時(shí)醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量和數(shù)量都有限，“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保項(xiàng)目”與新華保險(xiǎn)商定，采用“風(fēng)險(xiǎn)管理”的模式進(jìn)行運(yùn)作，“盡可能降低公益基金承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)”。

事實(shí)上，由于前期高估了鶴峰當(dāng)?shù)氐膬和蟛∝?fù)擔(dān)，保費(fèi)偏高，新華保險(xiǎn)承保后第一年出現(xiàn)了大比例的資金結(jié)余。公益基金共投入保費(fèi)約167萬(wàn)元，新華保險(xiǎn)實(shí)際賠付只有約62萬(wàn)元。

按照“風(fēng)險(xiǎn)管理”的做法，結(jié)余的105萬(wàn)元除去運(yùn)營(yíng)費(fèi)用，應(yīng)該是新華保險(xiǎn)的利潤(rùn)。

但在實(shí)際操作中，在扣除運(yùn)營(yíng)費(fèi)用后，節(jié)余資金轉(zhuǎn)為了下一年度的保費(fèi)，“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)?！表?xiàng)目將之稱為“風(fēng)險(xiǎn)管理”和“基金托管”結(jié)合。

韓克菲承認(rèn)，這種混合模式并不具示范性，“商保絕不會(huì)使用這種方式去承接地方政府的大病醫(yī)保，因?yàn)槔麧?rùn)低，還要承擔(dān)所有風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

這也是為什么專家團(tuán)隊(duì)評(píng)估后，認(rèn)為未來(lái)基金會(huì)還是要傾向 “風(fēng)險(xiǎn)管理”模式。韓克菲認(rèn)為這種模式的好處是，既能發(fā)揮商保公司風(fēng)險(xiǎn)管理的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，也能固化每年的支付成本。也就是說(shuō)，年初就可以確定基金預(yù)算。

但新華保險(xiǎn)方面“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保項(xiàng)目”總協(xié)調(diào)人安民卻有不同看法，他認(rèn)為，如果商保大面積介入社會(huì)保障，更應(yīng)采取“基金托管”模式，由地方醫(yī)保承擔(dān)基金超支的風(fēng)險(xiǎn)，從而激勵(lì)地方醫(yī)保控制風(fēng)險(xiǎn)。

這一觀點(diǎn)的合理性在于，中國(guó)公立醫(yī)院處于壟斷地位，其行為難以制約，造成超支風(fēng)險(xiǎn)巨大?，F(xiàn)實(shí)中，即便是掌握行政權(quán)力的官方醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)也難控制不良醫(yī)療行為和費(fèi)用增長(zhǎng)，商保機(jī)構(gòu)更是力不從心，因此，商保公司更傾向于回避承擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)。

保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)的另一位人士分析，這是長(zhǎng)效和短效的選擇。

長(zhǎng)遠(yuǎn)看，商保公司專業(yè)能力強(qiáng)，如果政府給出政策空間，還是可以控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不良行為。商保的全國(guó)性網(wǎng)絡(luò)，也能彌補(bǔ)地方醫(yī)保受限于行政區(qū)劃，統(tǒng)籌層次偏低的劣勢(shì)。

地方醫(yī)保購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，本質(zhì)是再保險(xiǎn)行為。“但當(dāng)前再保險(xiǎn)公司還未參與到大病醫(yī)保中來(lái)，采用‘基金托管’的模式，沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)可言，再保險(xiǎn)公司就是經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)就沒(méi)必要介入了?！鄙鲜鋈耸空f(shuō)，既然無(wú)法發(fā)揮商保的優(yōu)勢(shì)，“不如政府自己做”。

但是，“風(fēng)險(xiǎn)管理”也面臨現(xiàn)實(shí)困難，根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，醫(yī)保基金不可成為商保公司的利潤(rùn)。試點(diǎn)地區(qū)只能在政策縫隙中尋找空間。在廣東湛江和江蘇太倉(cāng)等地，都采用了地方醫(yī)保和商保分擔(dān)盈虧的方式。

向大病傾斜

最近一輪醫(yī)改中，中國(guó)醫(yī)保的福利色彩日益加重，逐漸淡化了最初的“保大病”“防風(fēng)險(xiǎn)”的功能定位。一般性醫(yī)療費(fèi)用占用大量的醫(yī)?；?，擠占了投入應(yīng)對(duì)重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的資源。因此，政府和學(xué)界都出現(xiàn)了醫(yī)保資源應(yīng)向大病傾斜的觀點(diǎn)。

“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)?！表?xiàng)目專家團(tuán)隊(duì)依據(jù)鶴峰縣的數(shù)據(jù)，給出了同樣的建議，“保基本的任務(wù)已經(jīng)完成，醫(yī)保發(fā)展的后續(xù)重點(diǎn)應(yīng)向大病傾斜。”

對(duì)2012年鶴峰縣全民醫(yī)療費(fèi)用的分析顯示，醫(yī)療費(fèi)用5萬(wàn)元以下的治療人數(shù)為10487人，費(fèi)用占到當(dāng)?shù)厝赆t(yī)療總費(fèi)用的90%。5萬(wàn)元以下費(fèi)用中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合總支付比例為56.5%；5萬(wàn)元以上費(fèi)用中，支付比例為52.1%，分別占支付總費(fèi)用為89%和11%。

小額支付人均費(fèi)用少，但是費(fèi)用總量大；大額支付人均多，但是總量小，這是“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保項(xiàng)目”的精算分析報(bào)告的總結(jié)。

報(bào)告建議，醫(yī)療保障體系的重點(diǎn)應(yīng)傾向于提高大病的支付額度和比例，即使提高大病的支付“封頂線”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)仍相對(duì)可控。

在“向大病傾斜”的思路下，“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保項(xiàng)目”后續(xù)試點(diǎn)的保險(xiǎn)方案調(diào)整中，嘗試提高起付線、提高支付比例、將醫(yī)保目錄外費(fèi)用納入支付范圍。韓克菲透露，“在醫(yī)療數(shù)據(jù)積累充分后，我們將建議商業(yè)保險(xiǎn)公司根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，制定獨(dú)立的藥品目錄?！?/p>

韓克菲還表示，在2年-3年的時(shí)間內(nèi)要收集有代表性的地方醫(yī)療數(shù)據(jù)，提出給政府的醫(yī)保政策建議。

“大病醫(yī)?！痹圏c(diǎn)體量小，不怕犯錯(cuò)。政府若試錯(cuò)，可能有上億元的損失?！懊耖g公益組織沒(méi)有能力到處蓋房子，但能蓋樣板間，大病醫(yī)保民間試驗(yàn)的另一個(gè)目的就是給政府提供樣本選擇。”韓克菲說(shuō)。