康俊萍，侯麗萍，劉金福，高雪靈，李婧霞

(1.柳林縣中醫(yī)院，山西 柳林 033300;2.太原市類(lèi)風(fēng)濕病醫(yī)院，山西 太原 030006)

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以對(duì)稱(chēng)性、進(jìn)行性、慢性及侵蝕性滑膜炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性自身免疫疾病，目前發(fā)病機(jī)制不明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為各種原因?qū)е旅庖呤д{(diào)，自身免疫過(guò)度活化，產(chǎn)生致炎因子而發(fā)?。?］。祖國(guó)醫(yī)學(xué)屬痹癥之尪痹范疇，病因病機(jī)多與風(fēng)寒濕有關(guān)。侯麗萍博士提出“濕、熱、蟲(chóng)、毒”學(xué)說(shuō)，強(qiáng)調(diào)“濕”為主的主病因在尪痹發(fā)病中的重要作用，治療時(shí)強(qiáng)調(diào)健脾化濕，通調(diào)三焦［2］。益氣健脾散為侯麗萍博士根據(jù)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐研制的院內(nèi)制劑之一，通絡(luò)止痛膠囊為侯麗萍博士研制的國(guó)藥準(zhǔn)字藥，二者聯(lián)合治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效顯著，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

120 例均為太原市類(lèi)風(fēng)濕病醫(yī)院2009 年8 月至2010 年門(mén)診及住院患者，均符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1987年修訂的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組60 例，其中男性10 例，女性50例;年齡18 ～70 歲，平均44 歲;病程6 個(gè)月～20 年，平均8 年。對(duì)照組60 例，其中男性12 例，女性48 例;年齡20 ～70 歲，平均42 歲;病程6 個(gè)月～20 年，平均9年。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］符合本院尪痹(類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)診療方案的證候分型濕熱阻絡(luò)型分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 西醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］參照美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1987 年修訂的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

患者第一診斷符合類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且年齡在16 ～75 歲之間，除外其他嚴(yán)重心腦血管疾病等合并癥。

1.4 治療方法

治療組在中醫(yī)辨證治療基礎(chǔ)上加口服益氣健脾散(院內(nèi)制劑號(hào):晉藥制字AZ20070142，成分:人參、茯苓、白術(shù)、香櫞、山藥、焦三仙、白扁豆、蓮子等21 味中藥)和通絡(luò)止痛膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字:B20020266，成分:木防己、苦參、薏苡仁、半夏、蠶砂、百部、甘草、豨簽草、連翹、杏仁、滑石、通草、黃柏)，對(duì)照組在中醫(yī)辨證治療基礎(chǔ)上加口服雷公藤多苷片。兩組均治療9 周為1 個(gè)療程。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 療效觀(guān)察指標(biāo) 治療前及治療9 周后對(duì)下列指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估:a)臨床觀(guān)察指標(biāo):關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時(shí)間;b)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)、血沉(ESR)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、血小板(PLT)、血紅蛋白(Hb)。

1.5.2 不良反應(yīng)觀(guān)察指標(biāo) 反酸、惡心、嘔吐、腹痛等臨床癥狀。

1.5.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］治愈:主要癥狀、體征整體改善率≥70%，血沉或C 反應(yīng)蛋白正?；蛎黠@改善或接近正常;顯效:主要癥狀、體征改善率≥50%，血沉及C 反應(yīng)蛋白改善率≥50%;有效:主要癥狀、體征改善率≥20%;血沉及C 反應(yīng)蛋白改善率≥20%;無(wú)效:主要癥狀、體征改善率＜20%，血沉及C 反應(yīng)蛋白改善率＜20%。療效指數(shù)=(治療前值－治療后值)/治療前值×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療9 周后比較兩組療效，見(jiàn)表1。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 例

2.2 癥狀、體征指標(biāo)比較

治療9 周后兩患者的癥狀、體征指標(biāo)較治療前均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。兩組間在關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后癥狀體征比較(±s)

表2 兩組治療前后癥狀體征比較(±s)

注:1)與本組治療前比較，P ＜0.05;2)與對(duì)照組同時(shí)刻比較，P ＜0.05

/min對(duì)照組 治療前16.07 ±5.8314.4 ±5.5519.2 ±5.24127.33 ±55.48治療9 周后4.87 ±2.781)3.46 ±1.951)5.33 ±1.801)65.33 ±21.341)組別 時(shí)間 關(guān)節(jié)疼痛數(shù)/個(gè) 關(guān)節(jié)腫脹數(shù)/個(gè) 關(guān)節(jié)壓痛數(shù)/個(gè) 晨僵時(shí)間治療組 治療前18.03 ±5.9616.03 ±6.2319.7 ±5.38129.66 ±57.5治療9 周后3.43 ±2.011)2)2.03 ±1.401)2)4.17 ±2.011)54.67 ±19.431)

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

治療組的RF，ESR，CRP，Hb 治療9 周后較治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。兩組在RF，ESR方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

注:1)與本組治療前比較，P ＜0.05，2)與對(duì)照組同時(shí)刻比較，P ＜0.05

組別 時(shí)間RF/滴度ESR/(mm·h －1) CRP/(mg·L －1)Hb/(g·L －1)PLT×109/L治療組 治療前650.66±327.0752.27±31.322.84±2.309.65±2.04450.7±145.7治療9 周后344.8±147.001)26.73±15.961)1.62±1.0210.02±2.33358.7±98.6治療組 治療前650.53±351.9458.47±31.542.97±2.279.64±2.10454.7±147.5治療9 周后307.5±163.091)17.37±11.211)2)1.15±0.991)11.88±1.991)2)345.3±103.51)

3 討論

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因及發(fā)病機(jī)制雖然不明，但從臨床表現(xiàn)特征分析，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病理產(chǎn)物主要為濕熱毒蟲(chóng)，外因?yàn)轱L(fēng)寒濕邪，內(nèi)因?yàn)槠⑻摶蚰I虛，其病之本責(zé)之于脾虛或腎虛導(dǎo)致機(jī)體機(jī)能低下，三焦氣化不暢，使人體失去了自調(diào)節(jié)、自平衡、自節(jié)律、自適應(yīng)能力。再者，因脾虛或腎虛結(jié)合外邪入侵，濕熱蟲(chóng)毒蘊(yùn)結(jié)于經(jīng)脈、肢體、關(guān)節(jié)等而發(fā)為痹癥，所以治療時(shí)不僅要清熱解毒、殺蟲(chóng)通絡(luò)，更要從本著手調(diào)理脾腎。中醫(yī)認(rèn)為脾為后天之本，化生水谷精微以養(yǎng)五臟六腑，使人體氣血津液和臟腑功能正常。脾有護(hù)衛(wèi)機(jī)體、抗御病邪之功，衛(wèi)氣和營(yíng)氣是人體抗邪的主要物質(zhì)，皆依水谷之氣而生，賴(lài)水谷之氣而養(yǎng)，脾胃功能正常則營(yíng)衛(wèi)之氣充盛，反之則營(yíng)衛(wèi)之氣不和，抗御外邪之力低下而致外邪入內(nèi)。另外，脾主運(yùn)化，水液也是其運(yùn)化的對(duì)象，若脾氣虛弱、營(yíng)衛(wèi)之氣不足，水液、水谷不能正常輸布，導(dǎo)致脾不能為胃行其津液，日久胃陽(yáng)不足，不能腐熟水谷，久則營(yíng)衛(wèi)之氣不足，水濕內(nèi)停流注關(guān)節(jié)肌肉。《素問(wèn)·至真要大論》說(shuō):“諸濕腫滿(mǎn)皆屬于脾”，且脾為生痰之源。濕有內(nèi)外之分，但又相互影響，脾居中洲，為治水之臟，喜燥而惡濕，濕又易傷脾，脾傷則又生內(nèi)濕，同氣相求，更招外濕，故脾失健運(yùn)在病程反復(fù)中實(shí)為關(guān)鍵［5］。在疾病傳變中，脾虛導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和，氣機(jī)失降，運(yùn)行水谷、水濕發(fā)生障礙，表現(xiàn)為由淺入深的傳變，從肌膚到筋骨的病理過(guò)程?，F(xiàn)代研究成果也已證實(shí)，脾虛證存在細(xì)胞免疫、體液免疫、非特異性免疫低下以及免疫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂等方面的問(wèn)題。徐世杰等［6］認(rèn)為，脾虛時(shí)可能通過(guò)下調(diào)機(jī)體免疫功能，相對(duì)上調(diào)全身免疫應(yīng)答而加重CIA 發(fā)病;李宏宇等［7］認(rèn)為，淋巴免疫的三項(xiàng)監(jiān)視功能與中醫(yī)脾有著本質(zhì)的關(guān)聯(lián)，兩者所反映的免疫理論實(shí)質(zhì)相互一致。所以治療痹證在應(yīng)用清熱解毒、通絡(luò)殺蟲(chóng)祛邪的同時(shí)，不應(yīng)忘記調(diào)脾，無(wú)論新久虛實(shí)，皆輔以健脾、調(diào)脾、通脾之法，不僅療效顯著，而且藥物毒副作用減少，使人體達(dá)到通統(tǒng)和諧的“陰平陽(yáng)秘”狀態(tài)。

通絡(luò)止痛膠囊以木防己為君，性寒，味苦，祛風(fēng)止痛，行水清腫，解毒通絡(luò)，舒利關(guān)節(jié)，佐以蠶砂祛風(fēng)除濕去濁，豨簽草助木防己通利關(guān)節(jié)祛除濕熱，薏苡仁、半夏健脾胃運(yùn)水濕，杏仁、百部下氣開(kāi)竅，苦參祛風(fēng)清熱燥濕，連翹清熱解毒，黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，滑石、通草輕滑通利引邪氣下走水道，甘草調(diào)和諸藥，上中下三焦同治，共奏清熱利濕、健脾通絡(luò)之功。

益氣健脾散重用人參為君以健肺脾之氣，大補(bǔ)元?dú)?臣以白術(shù)補(bǔ)氣健脾、燥濕利水，茯苓滲濕健脾;佐以香櫞、佛手、砂仁、白蔻仁等醒脾理氣，補(bǔ)脾益腎。全方健脾與醒脾同用，益氣與理氣共施，燥濕與滲濕并舉，補(bǔ)而不滯，利而不傷，藥性平和。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療9 周后，兩組均能改善RA 患者的癥狀、體征，且較治療前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.05);治療組在改善關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹及ESR、Hb 方面較對(duì)照組顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，臨床結(jié)果與之吻合?？梢?jiàn)治療RA 時(shí)，在辯證治療基礎(chǔ)上配合益氣健脾散和通絡(luò)止痛膠囊明顯優(yōu)于加用雷公藤多苷片。因此治療RA 時(shí)，無(wú)論病程長(zhǎng)短，臨證都應(yīng)健脾運(yùn)脾，通調(diào)中焦，以收到滿(mǎn)意療效。

［1］ 李曉娟、胡義平.CD4 +CD25 +FOXP3 +調(diào)節(jié)T 細(xì)胞和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療［J］.現(xiàn)代免疫學(xué)，2009，29(7):514-517.

［2］ 侯麗萍.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎［M］.太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2005.

［3］ 國(guó)家中藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京:南京大學(xué)出版社，1994.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編.臨床診療指南風(fēng)濕病分冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

［5］ 侯麗萍. 風(fēng)濕病的中醫(yī)綜合系統(tǒng)療法［J］. 山西中醫(yī)，2005，23(5):22.

［6］ 徐世杰，肖 誠(chéng)，周桂琴，等. 實(shí)驗(yàn)性脾虛痹癥的黏膜免疫學(xué)機(jī)制研究［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2003，9(12):35-38.

［7］ 李宏宇，汪 軍，高鐵峰，等. 脾虛與淋巴免疫相關(guān)性試驗(yàn)研究［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，23(5):16.