韓海仙，武余林

(山西省晉中市第二人民醫(yī)院，山西 太谷 030800)

臨床上小梁切除手術(shù)是經(jīng)典抗青光眼濾過手術(shù)，眼科已普遍使用。小梁切除手術(shù)后淺前房是常見的并發(fā)癥，脈絡(luò)膜脫離、惡性青光眼是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，角膜后彈力層脫離是近年呈增多趨勢(shì)的并發(fā)癥。本文探討和總結(jié)小梁切除手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施，對(duì)晉中市第二人民醫(yī)院眼科在原發(fā)性閉角型青光眼行小梁切除手術(shù)患者是否使用預(yù)防措施病例的臨床資料進(jìn)行了回顧性總結(jié)與分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2006 年6 月至2011 年6 月收治原發(fā)性閉角型青光眼，實(shí)施小梁切除手術(shù)200 例230 眼，使用了預(yù)防措施病例(觀察組)。其中急性閉角型青光眼160例164 眼，男性55 例，女性105 例;慢性閉角型青光眼40 例66 眼，男性14 例，女性26 例。年齡42 ～87 歲，平均年齡57 歲，術(shù)前眼壓控制在正常范圍。

選擇2001 年6 月至2006 年6 月收治原發(fā)性閉角型青光眼，實(shí)施小梁切除手術(shù)200 例230 眼均未使用了預(yù)防措施病例(對(duì)照組)。其中急性閉角型青光眼150 例170 眼，男性54 例，女性96 例;慢性閉角性青光眼50 例60 眼，男性25 例，女性25 例。年齡45 ～82 歲，平均年齡58 歲，術(shù)前眼壓控制在30 ～14 mm Hg之間。

1.2 術(shù)式及方法

觀察組:術(shù)前情況:a)術(shù)前妥布霉素地塞米松眼藥水點(diǎn)眼。b)術(shù)前1 d，停用縮瞳劑(毛果蕓香堿滴眼液)及房水生成抑制劑。c)對(duì)于短眼軸、小角膜的青光眼患者，應(yīng)盡量不使用縮瞳劑。d)在眼壓基本控制正常范圍后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)式全部為小粱切除術(shù)。手術(shù)中應(yīng)注意:a)15°刀在顳側(cè)角膜周邊行前房穿刺，緩慢放出少量房水。b)小梁切除切口內(nèi)口以不超過Schwalbe 線后0.6 mm。c)前房穿刺口注入BSS 液形成前房。d)其中43 只眼行鞏膜瓣可調(diào)整縫線手術(shù)，做角膜緣為基底的三角形鞏膜瓣，厚約1/2 鞏膜厚度，于鞏膜瓣兩側(cè)各做1 針可調(diào)整縫線。e)有惡性青光眼易患因素的患者施行濾過手術(shù)時(shí)，手術(shù)完成時(shí)用阿托品眼用凝膠滴眼。

對(duì)照組:術(shù)前情況:a)術(shù)前妥布霉素眼藥水點(diǎn)眼局部消炎。b)術(shù)前持續(xù)局部應(yīng)用縮瞳劑(毛果蕓香堿滴眼液)及房水生成抑制劑。c)對(duì)于短眼軸、小角膜的青光眼患者，使用縮瞳劑。d)術(shù)前眼壓控制在30 ～14 mm Hg之間。手術(shù)方式小梁切除手術(shù)。手術(shù)中與觀察組區(qū)別:a)沒有用15°刀在顳側(cè)角膜周邊行前房穿刺，緩慢放出少量房水。b)小梁切除切口內(nèi)口以Schwalbe 線后0.5 ～0.8 mm。c)沒有前房穿刺口注入BSS 液形成前房。d)沒有行鞏膜瓣可調(diào)整縫線手術(shù)，e)有惡性青光眼易患因素的患者施行濾過手術(shù)時(shí)，手術(shù)完成時(shí)沒有使用阿托品眼用凝膠滴眼。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后均給予每天裂隙燈下檢查濾過泡、角膜、前房深度、晶狀體等，同時(shí)測(cè)量眼壓，若前房淺則詳查眼底，觀察是否有脈絡(luò)膜脫離，對(duì)疑有結(jié)膜瓣滲漏者，行熒光素檢查和B 超檢查，術(shù)后常規(guī)給予抗生素、皮質(zhì)類固醇及散瞳等治療，根據(jù)前房形成情況、濾過泡彌散程度、眼壓高低及術(shù)后反應(yīng)酌情早期眼球按摩，術(shù)后常規(guī)滴抗生素及激素滴眼液，如果術(shù)中做鞏膜瓣可調(diào)整縫線，術(shù)后2 周內(nèi)根據(jù)眼壓情況適時(shí)拆除鞏膜瓣可調(diào)整縫線。鞏膜瓣可調(diào)整縫線拆除時(shí)機(jī):術(shù)后前房形成良好或眼壓在10 mm Hg以上，可于術(shù)后5 ～10 d內(nèi)拆除第1 根可調(diào)整縫線，2 d后拆除第2根可調(diào)整縫線。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后觀察1 周并發(fā)癥情況。觀察組，術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥共計(jì)6 眼，占2.6%。對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥共計(jì)20 眼，占8.6%。見表1。

表1 術(shù)后觀察組和對(duì)照組并發(fā)癥情況比較 眼

3 討論

青光眼小梁切除術(shù)是抗青光眼常用術(shù)式，技術(shù)操作雖較簡(jiǎn)單，但手術(shù)要求頗為嚴(yán)格，手術(shù)時(shí)不僅要求對(duì)眼組織的損傷盡量減少，而且還要保持著術(shù)后好的視功能及正常范圍的眼壓。但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，導(dǎo)致手術(shù)失敗，如何預(yù)防青光眼小梁切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，根據(jù)目前了解的發(fā)病原因以及臨床經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，是從圍手術(shù)期預(yù)防措施為主。

3.1 預(yù)防淺前房發(fā)生的措施

淺前房是小粱切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥。預(yù)防發(fā)生淺前房最重要的是:a)術(shù)前充分降低眼壓;b)閉角型青光眼患者術(shù)前1 d，停用縮瞳劑，因?yàn)樾g(shù)前較長(zhǎng)時(shí)間用縮瞳劑，可使晶狀體變厚、位置前移，前房變淺;c)術(shù)后散瞳，是促使前房形成的重要措施;d)術(shù)前1 d停用房水生成抑制劑，保證術(shù)后有足夠的房水產(chǎn)生以利于濾過形成，防止術(shù)后低眼壓及淺前房;e)術(shù)中應(yīng)注意鞏膜瓣厚度至少應(yīng)達(dá)1/2 ～1/3 鞏膜厚度，這樣的鞏膜瓣塑形性好，不易皺縮，復(fù)位時(shí)與鞏膜床對(duì)合較好［1］;f)如果制作的鞏膜瓣太薄，對(duì)濾過的封閉性差，易形成淺前房;g)還有手術(shù)中鞏膜瓣可調(diào)整縫線在小梁切除術(shù)中的應(yīng)用，相對(duì)緊密縫合鞏膜瓣，能恢復(fù)和維持前房的深度，減少淺前房的發(fā)生。

3.2 預(yù)防脈絡(luò)膜脫離發(fā)生的措施

睫狀體或脈絡(luò)膜脫離的發(fā)生與術(shù)前眼壓狀態(tài)和手術(shù)時(shí)機(jī)有關(guān)。術(shù)前充分降低眼壓及術(shù)中充分麻醉軟化眼球的原因?yàn)?a)高眼壓狀態(tài)下，術(shù)中打開前房時(shí)眼內(nèi)壓驟然下降，晶狀體前移，睫狀體血管因負(fù)壓而通透性增加，致脈絡(luò)膜脫離發(fā)生;b)急性期高眼壓期、慢性閉角型青光眼手術(shù)前局部使用激素減輕睫狀體和脈絡(luò)膜炎癥反應(yīng);手術(shù)中小梁切除切口內(nèi)口以不超過Schwalbe 線后0.6 mm。原因?yàn)橐蚯锌谄髶p傷了鞏膜突，從而使附著于該處的睫狀肌縱形纖維發(fā)生分離，導(dǎo)致前房與睫狀體上腔溝通，進(jìn)而引起脈絡(luò)膜脫離;c)術(shù)畢從前房穿刺口注人生理鹽水，術(shù)終恢復(fù)好前房;d)手術(shù)中鞏膜瓣可調(diào)整縫線在小梁切除術(shù)中的應(yīng)用，術(shù)后維持眼壓及前房［2］。

3.3 預(yù)防角膜后彈力層脫離發(fā)生的措施

近年來青光眼小梁切除術(shù)后引起角膜后彈力層脫離有病例增多跡象，可能與手術(shù)中從側(cè)切口放液及術(shù)畢前房注液有關(guān)，可能導(dǎo)致高眼壓時(shí)間較長(zhǎng)，角膜水腫，角膜層間相對(duì)疏松，年齡偏大角膜內(nèi)皮功能不好［3］。預(yù)防措施為在小梁切除術(shù)中做側(cè)切口時(shí)操作輕柔，穿刺刀鋒利，向前房注射時(shí)用力不能過猛，對(duì)于年齡偏大、角膜有水腫情況時(shí)，盡量不做或少做。

3.4 預(yù)防惡性青光眼發(fā)生的措施

惡性青光眼是抗青手術(shù)中的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。目前研究表明，由于解剖特征 如小眼球、短眼軸、小角膜、淺前房、窄房角、睫狀環(huán)小及晶狀體相對(duì)較大等，可使患者的睫狀體與晶狀體之間間隙狹小，且晶狀體虹膜隔靠前是誘發(fā)惡性青光眼的最基本的解剖學(xué)因素［4］。有惡性青光眼易患因素的患者施行濾過手術(shù)時(shí)，a)應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前術(shù)中及術(shù)后的觀察處理;b)對(duì)于短眼軸、小角膜的青光眼患者，應(yīng)盡量不使用縮瞳劑，縮瞳劑可使晶狀體變厚、位置前移，前房變淺;c)術(shù)前應(yīng)將眼壓控制到接近正常，由于前房壓力驟降導(dǎo)致晶狀體向前脫位;d)術(shù)中應(yīng)緩慢釋放房水，如果房水大量涌出致眼壓驟降，晶狀體虹膜隔前移，易形成惡性青光眼;e)采用可調(diào)節(jié)縫線，維持術(shù)后早期濾過，避免晶狀體虹膜隔前移;f)手術(shù)完成時(shí)用阿托品眼用凝膠滴眼，充分散大瞳孔，前房形成，減輕睫狀體痙攣;g)術(shù)后局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類的眼藥及球側(cè)注射地塞米松，以減輕睫狀體的水腫［5］。

本資料結(jié)果顯示，實(shí)施小梁切除手術(shù)后，觀察1周，觀察組術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥共計(jì)6 眼，占2.6%;對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥共計(jì)20 眼，占8. 6%。兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。表明使用了預(yù)防措施后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。故重視圍術(shù)期的各個(gè)環(huán)節(jié)，術(shù)中注意手術(shù)操作中的方法技巧，是避免發(fā)生小梁切除術(shù)后并發(fā)癥最重要的措施，且提高了青光眼手術(shù)的安全性。

［1］ 孫興懷，嵇訓(xùn)傳，楮仁遠(yuǎn)，等. 青光眼濾過術(shù)后淺前房原因探討［J］.中華眼科雜志，1995，31:39-41.

［2］ 尹金福，吳玲玲.鞏膜瓣松解縫線小梁切除術(shù)的臨床觀察［J］. 中華眼科雜志，1994，30:259.

［3］ 荊國(guó)利，陳夢(mèng)平，王松國(guó).小梁切除手術(shù)后角膜后彈力層脫離的防治［J］.中華現(xiàn)代眼科雜志，2005(7):657.

［4］ 王 濤. 惡性青光眼［J］. 國(guó)外醫(yī)學(xué):眼科學(xué)分冊(cè)，1997，21(2):77-83.

［5］ 李鳳鳴. 眼科全書［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.