王志廣 陳炳偉 呂納強(qiáng) 黨愛民

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100037

動(dòng)脈僵硬度是心血管疾病的重要預(yù)后指標(biāo)，脈搏波速度（pulse wave velocity，PWV）是無(wú)創(chuàng)檢測(cè)動(dòng)脈僵硬度的經(jīng)典指標(biāo)， 是反映血管損傷和動(dòng)脈粥樣硬化的重要指標(biāo)，是心血管事件和全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[1]，近年，它在心血管疾病臨床中的應(yīng)用越來(lái)越受到重視[2]。 它在多個(gè)人群中具有重要的預(yù)后價(jià)值[3-4]。因此，在心血管疾病臨床上，如何有效地改善動(dòng)脈僵硬度已成為一個(gè)重要的話題。

研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的因素很多，例如年齡、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和糖尿病等。 在這些因素中，高血壓是除了年齡之外的最重要因素。 在高血壓患者中，血壓管理（主要是應(yīng)用降壓藥物）是改善高血壓患者動(dòng)脈僵硬度的主要措施[2，5]。 目前，雖然有一些研究表明在多種心血管疾病患者中，他汀可顯著改善動(dòng)脈僵硬度[6-7]，但是，他汀類藥物對(duì)動(dòng)脈僵硬度的作用爭(zhēng)議仍很大，因?yàn)槟壳暗南嚓P(guān)證據(jù)尚有限[5,8]。

他汀類藥物是羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑， 其作用機(jī)制為抑制膽固醇在體內(nèi)的生物合成，具有重要的降脂和其他的多效性作用（抗炎、抗氧化、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊等），可顯著改善動(dòng)脈粥樣硬化[9]。 因此，在以動(dòng)脈粥樣硬化作為主要的致動(dòng)脈硬化因素的心血管疾病中，他汀改善動(dòng)脈僵硬度的作用可能非常有效。 在冠心病患者中，動(dòng)脈粥樣硬化是致動(dòng)脈硬化的主要因素，他汀在該人群中可能會(huì)有顯著改善動(dòng)脈僵硬度的作用。但臨床上，很多冠心病患者合并其他疾病，如高血壓，后者在很大程度上影響冠心病患者的動(dòng)脈僵硬度，從而影響研究結(jié)果。 因此，在該橫斷面研究中，排除了患有高血壓及其他一些重要疾病的患者，探討應(yīng)用他汀對(duì)冠心病患者動(dòng)脈僵硬度的影響。

表1 冠心病患者他汀組和非他汀組的基本臨床特征比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2011 年11 月～2012 年12 月納入在阜外心血管病醫(yī)院住院的160 例排除了高血壓及其他心血管疾病的冠心病患者，其中入組時(shí)已接受他汀治療者77 例（他汀組），未接受他汀治療者83 例（為未接受正規(guī)治療的冠心病患者，非他汀組）。 冠心病根據(jù)冠脈造影結(jié)果進(jìn)行診斷（至少有一條冠脈狹窄直徑≥50%）。 他汀類藥物（包括阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀和普伐他?。┚鶠槌Ｓ脛┝浚脮r(shí)間≥3 個(gè)月。本研究符合倫理委員會(huì)要求，并獲患者知情同意。

本研究排除了合并下列情況的患者：高血壓、心衰[左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%]、肥厚性心肌病、擴(kuò)張性心肌病、主動(dòng)脈夾層、房顫、肺栓塞、甲狀腺功能異常、肝或腎臟功能不全、腫瘤、大動(dòng)脈炎、風(fēng)濕病和服用他?。? 個(gè)月的患者。 另外，排除了踝肱指數(shù)（ABI）＜0.9 的患者，因?yàn)樵谙轮珓?dòng)脈有明顯動(dòng)脈阻塞的患者中臂踝脈搏波速度 （ba-PWV）可能會(huì)明顯降低。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

收集患者清晨空腹靜脈血樣。 實(shí)驗(yàn)室常規(guī)方法檢測(cè)總膽固醇、 高密度脂蛋白膽固醇 （high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、 低密度脂蛋白膽固醇 （low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、脂蛋白（a） [Lp（a）]、三酰甘油（Triglyceride，TG）、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血清肌酐、血尿素氮（BUN）、尿酸和高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。

1.3 PWV 檢測(cè)

記錄患者性別、年齡、身高、體重后，囑患者靜坐休息15 min，采用日本歐姆龍科林公司的全自動(dòng)動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀BP203RPE-II（VP-1000）檢測(cè)ba-PWV、四肢血壓和ABI[10]。在本研究中，采用左右兩側(cè)的ba-PWV 的均值進(jìn)行分析。SBP、DBP、平均動(dòng)脈壓（MAP）和脈壓差（PP）均來(lái)自右上肢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間差異比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。 對(duì)明顯為偏態(tài)分布的TG、hs-CRP 和Lp（a）進(jìn)行l(wèi)og 轉(zhuǎn)換。 多元線性回歸分析采用了逐步法和強(qiáng)制進(jìn)入法。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的臨床特征

冠心病患者他汀組和非他汀組的基本臨床特征見表1。在冠心病患者中，與未使用他汀組的患者相比，他汀組患者的總膽固醇和LDL-C 水平顯著較低（P ＜0.01）（表1），使用阿司匹林、β 受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）/血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、鈣通道阻滯劑（CCB）、硝酸酯類的患者較多（P ＜0.01），其他指標(biāo)在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

2.2 他汀應(yīng)用和ba-PWV 的關(guān)系

在冠心病患者中，與未使用他汀組相比，他汀組的ba-PWV 顯著較低（P = 0.002）（表1）。 逐步法多元線性回歸分析結(jié)果表明他汀應(yīng)用與ba-PWV 有獨(dú)立的相關(guān)性（P=0.025）（表2）。進(jìn)一步的強(qiáng)制進(jìn)入法多元線性回歸分析中，調(diào)整多個(gè)指標(biāo)（包括年齡、SBP、性別、BMI、糖尿病、吸煙、阿司匹林、ARB/ACEI、心率、LVEF、空腹血糖、HbA1c、Lp（a）和hs-CRP）后，他汀和ba-PWV 仍具有顯著的關(guān)聯(lián)性（β=-88.531，R2= 0.610，P = 0.025）。 其他與ba-PWV 有顯著關(guān)聯(lián)的指標(biāo)包括年齡（β = 8.114，P ＜0.01）、SBP（β = 8.182，P ＜0.01）和LVEF （β = -5.001，P = 0.007）。 冠心病患者中， 與ba-PWV 顯著關(guān)聯(lián)的指標(biāo)有MAP（r=8.685，P ＜0.01）、年齡（r=10.537，P ＜0.01）和他汀（r =-73.421，P=0.018）。

表2 逐步多元線性回歸分析結(jié)果

2.3 他汀和ABI 的關(guān)系

在冠心病患者中，他汀組與非他汀組的ABI 無(wú)差異（P＞0.05）。 見表1。

3 討論

動(dòng)脈僵硬度主要是由動(dòng)脈血管壁的結(jié)構(gòu)和功能特征決定的，它反映了多種心血管危險(xiǎn)因素對(duì)大動(dòng)脈的累積效應(yīng)，是心血管事件和全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。 脈搏波速度（PWV）是無(wú)創(chuàng)檢測(cè)動(dòng)脈僵硬度的經(jīng)典指標(biāo)，是指脈搏波由動(dòng)脈的一個(gè)特定位置沿管壁傳播至另一個(gè)特定位置的速率，PWV 值越高表明動(dòng)脈血管越硬，發(fā)生心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)越高。 目前臨床上最常用的方法是檢測(cè)左頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈間脈搏波速度的頸-股動(dòng)脈PWV（cf-PWV），和檢測(cè)肱動(dòng)脈和踝動(dòng)脈的臂-踝動(dòng)脈PWV（ba-PWV），而后者由于具有簡(jiǎn)單快捷的優(yōu)點(diǎn)，受到普遍的歡迎。

在影響動(dòng)脈僵硬度的多種因素中，年齡[11]和血壓是最重要的因素。其他因素，例如動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、炎癥[12]和氧化應(yīng)激[13]等也可顯著影響動(dòng)脈僵硬度。 動(dòng)脈僵硬度是臨床上重要的預(yù)后指標(biāo)。 目前，如何有效的改善動(dòng)脈僵硬度是臨床上的重要話題。

他汀除了具有降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇的作用外，還具有重要的多效性作用，包括抗炎、抗氧化等，在冠心病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中具有重要地位，并被認(rèn)為可能具有降低心血管疾病患者動(dòng)脈僵硬度的作用。 但是，根據(jù)目前有限的研究資料，他汀類藥物對(duì)動(dòng)脈僵硬度的效果尚不確定[8]。

本研究結(jié)果顯示，冠心病患者中使用他汀者動(dòng)脈僵硬度指標(biāo)ba-PWV 顯著低于未使用他汀者，提示應(yīng)用他汀可能會(huì)顯著改善冠心病患者的動(dòng)脈僵硬度。

如前所述，致動(dòng)脈硬化的因素有很多，如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和糖尿病等，特別是高血壓，它是除了年齡之外的最重要致動(dòng)脈硬化的因素。 但是，他汀的最重要作用是降血脂，有顯著的改善動(dòng)脈粥樣硬化的作用，因此在致動(dòng)脈硬化的因素主要是動(dòng)脈粥樣硬化的心血管疾病中，他汀可能會(huì)顯著的改善動(dòng)脈僵硬度。 本研究中，排除了高血壓這個(gè)對(duì)動(dòng)脈僵硬度影響非常大的因素對(duì)筆者結(jié)果的影響，探討了血壓正常的冠心病患者應(yīng)用他汀與動(dòng)脈僵硬度改善情況的關(guān)系，結(jié)果提示在冠心病患者中，應(yīng)用他汀和動(dòng)脈僵硬度的改善具有顯著的關(guān)系，并獨(dú)立于年齡、血壓和BMI 等重要指標(biāo)。 了解這些，為確定他汀在心血管疾病中對(duì)動(dòng)脈僵硬度的作用具有重要的臨床意義。

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