于鶴鵬 王紫瓊 鐘文雯 葉 平

解放軍總醫(yī)院南樓心血管二科，北京 100853

慢性心力衰竭是由心臟泵功能的逐漸衰退而導(dǎo)致的一系列復(fù)雜的臨床癥狀群，是大多數(shù)心血管疾病的終末階段，生存率較低，其5年存活率甚至低于許多惡性腫瘤。據(jù)2003年美國心臟病協(xié)會（AHA）的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，在＞65歲的老年人群中，慢性心力衰竭發(fā)病率達6%～10%[1]。有些國外研究數(shù)據(jù)顯示，年齡在45～94歲的患者中，年齡每增加10歲，心力衰竭發(fā)生率則增加2倍[2]。腎功能不全是慢性心力衰竭最常見的并發(fā)癥，而且許多的臨床研究結(jié)果已經(jīng)明確表明，腎功能不全是影響慢性心力衰竭患者死亡的獨立危險因素[3－4]。本研究中入選的老年慢性心力衰竭患者，其腎功能由我國改良后的簡化腎臟病膳食改良試驗（MDRD）公式進行估算，深入探討其并發(fā)腎功能不全的發(fā)生率，并分析其臨床特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取解放軍總醫(yī)院2005年10月～2010年 10月因慢性心力衰竭首次住院的老年患者436例，年齡60～98歲，中位年齡 79歲，其中男 322例（73.9%），女 114例（26.1%）。根據(jù)腎小球濾過率（eGFR）結(jié)果將入選的436例患者分為3組，腎功能正常組（n=176）：eGFR≥ 90 mL/（min·1.73m2），即慢性腎臟疾病（CKD）1 期；腎功能輕度下降組（n=141）：eGFR 60～89 mL/（min·1.73m2），即CKD 2 期；腎功能中、重度下降組（n=119）：eGFR ＜60 mL/（min·1.73m2），即 CKD 3～5 期。三組患者性別、體重指數(shù)一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組研究對象一般情況比較[M（P25,P75）]

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60歲；②慢性心力衰竭均符合Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③紐約心功能分級Ⅱ～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜60歲；②其他原因（如感染、藥物）引起的腎功能異常；③既往患有腎小球腎炎等原發(fā)性腎臟疾病，入院時肌酐＞707 μmol/L及規(guī)律透析者；④腎功能生理性下降者，即eGFR每年下降速度在1 mL/（min·1.73m2）；⑤惡性腫瘤晚期以及血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致貧血者；⑥入院時存在嚴(yán)重外傷或進行手術(shù)者。

1.3 方法

收集患者一般資料、發(fā)病原因、化驗指標(biāo)、超聲心動圖結(jié)果。根據(jù)入院時血肌酐水平計算估計eGFR，采用我國改良后的簡化 MDRD 公式[6]計算：eGFR[mL/（min·1.73m2）]=186×肌酐－1.154×年齡－0.203×1.233（女性×0.742），公式中肌酐單位采用 mg/dL（1 mg/dL=88.402 μmol/L）。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計分析老年慢性心力衰竭患者入院時合并不同程度腎功能下降的發(fā)生率，分析比較患者入院一般情況、發(fā)病原因、化驗結(jié)果、超聲心動圖檢查結(jié)果等臨床特征。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD－t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)（P25、P25）表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年慢性心力衰竭住院患者腎功能不全發(fā)生率

436例老年慢性心力衰竭患者入院時腎功能輕度下降發(fā)生率為32.3%（141/436），腎功能中、重度下降發(fā)生率為27.3%（119/436）。

2.2 三組研究對象心功能分級及發(fā)病原因比較

腎功能輕度下降組及腎功能中、重度下降組冠心病、高血壓性心臟病、心功能Ⅳ級比例高于腎功能正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表2。

表2 三組研究對象心功能分級及發(fā)病原因比較[n（%）]

2.3 三組化驗指標(biāo)及左心室射血分數(shù)結(jié)果比較

腎功能輕度下降組及腎功能中、重度下降組eGFR低于腎功能正常組，腎功能輕度下降組及腎功能中、重度下降組腦利鈉肽、尿素氮、肌酐水平高于腎功能正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表3。

3 討論

目前，老年人中慢性心力衰竭合并腎功能不全發(fā)病率逐漸升高，因此，對于它的研究也成為了大家關(guān)注的重點。本研究入選患者的腎功能由我國改良后的簡化腎臟病膳食改良試驗（MDRD）公式進行估算。入選患者中入院時有260例（59.6%）存在不同程度的腎功能下降，其中腎功能輕度下降 141例（32.3%），腎功能中、重度下降 119例（27.3%）。Smith等[7]對國外多個研究進行了Meta分析，結(jié)果提示，在慢性心力衰竭中并發(fā)不同程度腎功能下降的發(fā)生率是63%，其中并發(fā)腎功能不全的為29%。據(jù)Amsalem等[8]及Hillege等[9]報道的國外試驗研究，慢性心力衰竭患者腎功能不全的發(fā)生率為36%～57%。Dries等[10]研究結(jié)果提示，1/3～1/2慢性心力衰竭患者eGFR＜60 mL/（min·1.73m2）。本研究中，慢性心力衰竭合并腎功能不全的發(fā)生率與以上國外報道的結(jié)果相近。

本研究中合并腎功能不全的慢性心力衰竭患者年齡多偏大。高齡被認為是腎功能減退的危險因素，在多項關(guān)于慢性心力衰竭的研究中，已經(jīng)證實高齡是導(dǎo)致腎功能不全的危險因素[11]。Kohli等[12]報道的結(jié)果，年齡＞65歲的老年人群中肌酐清除率下降約75%，其腎功能不全發(fā)病率顯著增加。在人類正常的衰老過程中，腎臟功能的衰退在全身各系統(tǒng)器官的老年期退化中最為突出。80歲以后，腎小球硬化率通?？蛇_到10%～30%，腎小球濾過率明顯下降，僅為年輕時的50%～60%，腎臟功能逐漸減退。對于正常的老年人，一般情況下這種退行性變化對于腎臟維持體內(nèi)的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定不會有太大影響。但當(dāng)合并某些全身性疾病時，如慢性心力衰竭，腎臟對慢性心力衰竭的有害因子敏感性將會增加，會導(dǎo)致腎臟僅存的健全的功能性腎單位突然減少，從而使老年人腎功能急劇惡化，甚至從此發(fā)展為不可逆的腎功能衰竭。

表3 三組化驗指標(biāo)及左心室射血分數(shù)結(jié)果比較[M（P25，P25）]

慢性心力衰竭與腎功能不全常有著一些共同的基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等，這些基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致心臟和腎逐漸發(fā)生結(jié)構(gòu)改變和功能變化。除此之外，血流動力學(xué)異常，神經(jīng)內(nèi)分泌異常，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，慢性心力衰竭和腎功能不全相互影響、相互制約[13]。慢性心力衰竭患者由于心臟收縮及舒張功能減退，心排血量明顯減少，低排血量所導(dǎo)致的低灌注狀態(tài)使腎臟血流減少，導(dǎo)致腎功能受損；同時慢性心力衰竭導(dǎo)致的體循環(huán)淤血也會導(dǎo)致腎臟淤血，引起腎功能不全。慢性心力衰竭導(dǎo)致的腎臟低灌注狀態(tài)，及腎功能不全時出現(xiàn)的水鈉潴留、血容量增加，均可激活RAAS，RAAS系統(tǒng)的激活會使血壓升高，并導(dǎo)致心肌肥厚、間質(zhì)纖維化，使心臟收縮、舒張功能減退。同時，腎功能不全引起的貧血、代謝性酸中毒，以及到腎功能不全后期尿毒癥時代謝產(chǎn)生的有害物質(zhì)，均會對心肌產(chǎn)生損害，抑制心臟收縮、舒張功能。Ezekowitz等[14]提出，腎功能不全在慢性心力衰竭和缺血性心臟病中很常見，原因可能與全身動脈粥樣硬化的進展有關(guān)。

腦利鈉肽主要在心臟壓力負荷改變的時候開始分泌，即在心肌細胞受到拉伸等刺激時釋放。心力衰竭時心臟收縮及舒張功能障礙，導(dǎo)致心室容積和心室前負荷增大，觸發(fā)BNP分泌增加，然后釋放入血液[15]。腦利鈉肽的主要分解代謝途徑是腎臟代謝，目前尚不清楚其他的代謝途徑，所以，腦利鈉肽的血濃度受腎功能的影響比較大。Nomura等[16]研究結(jié)果提示，腦利鈉肽和血肌酐呈正相關(guān)。本研究結(jié)果提示，老年慢性心力衰竭合并腎功能不全的患者較腎功能正常者，腦利鈉肽升高明顯。

目前，隨著臨床診治水平的提高及高血壓、糖尿病等老年常見病的增加，老年慢性心力衰竭合并腎功能不全患者將會越來越多，對于如何保護及改善心、腎功能還需要引起廣泛關(guān)注，有些方面的問題還有待進一步深入研究探討。

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