沈 毅，魏納新，曾昭明

(1 湖北省直屬機(jī)關(guān)醫(yī)院 皮膚科，武漢 430071；2 湖北省腫瘤醫(yī)院 放療科，武漢430079；3 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 皮膚科，武漢 430023)

為了解惡性腫瘤伴發(fā)皮膚病癥和治療中出現(xiàn)皮膚反應(yīng)等相關(guān)情況，有益于治療和防范.我們于2012年6～12月，分別在武漢市3所三甲醫(yī)院的腫瘤專科病區(qū)，任選部分綜合病房(收治多個(gè)病種，并以放、化療為主要治療)和乳腺病房(以手術(shù)并結(jié)合放、化療)，在均已確診而正在治療中的惡性腫瘤病人，采用先閱讀病歷，再與病者個(gè)別交談，相繼進(jìn)行皮膚體檢等方式進(jìn)行調(diào)查.共查詢?cè)l(fā)性惡性腫瘤506例，其中包涵22個(gè)病種，現(xiàn)報(bào)道如下.

1 一般情況

506例中，男性258例，女性248例.年齡23～89歲，其中：30歲以內(nèi) 2例(其中女1例，下同)，31歲～40歲33例(女27例)，41～50歲104例(女76例)，51～60歲170例(女98例)，61～70歲95例(女29例)，71～80歲87例(女14例),81～90歲15例(女3例).

2 惡性腫瘤病例的診斷

506例中，共有22個(gè)病種，涉及多個(gè)系統(tǒng)，其分別為：

(1)呼吸口腔系：233例(其中肺癌 175例 ，鼻咽癌 60 例，舌癌9例，口腔癌 3 例，上頜竇癌3例，牙齦漿細(xì)泡癌1例).

(2)外科兩腺?。?76例(女性乳腺癌 174例，甲狀腺癌2例 ).

(3)消化系：51例(結(jié)腸癌21例，直腸癌12 例，肝癌11例，胃癌6例，胰腺癌3例 ).

(4)泌尿生殖：19例(前列腺癌 11例，卵巢癌4例，宮頸癌3例，腎癌1例).

(5)骨骼：16例(骨癌15例，多發(fā)骨髓瘤1例).

(6)神經(jīng)系：6例(腦瘤5例，神經(jīng)鞘膜瘤1例).

(7)皮膚：鱗狀上皮癌5例.

(8)癌轉(zhuǎn)移：本文506例中，發(fā)現(xiàn)自體內(nèi)轉(zhuǎn)移癌12例(占23.72 ％)，其中乳腺癌骨轉(zhuǎn)移3例，肺轉(zhuǎn)移2例，腦轉(zhuǎn)移1例，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移2例，肺癌腦轉(zhuǎn)移1例，骨轉(zhuǎn)移1例，前列腺癌骨轉(zhuǎn)移1例，鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移1例.(若兩癌患于一身，本統(tǒng)計(jì)時(shí)，只計(jì)其先發(fā)之癌病，而未計(jì)轉(zhuǎn)移之病種).上述12例，均為體內(nèi)轉(zhuǎn)移，尚未發(fā)現(xiàn)由體內(nèi)轉(zhuǎn)發(fā)于皮膚者.

3 腫瘤病程

從發(fā)病到確診時(shí)計(jì)：分別為半月～20年.其中：半年以內(nèi)195例；半年以上～1年146例；1～3年86例；3～5年43例；5～10年30例；10～20年6例.

4 既往疾病史

506例中，發(fā)現(xiàn)患糖尿病23 例 ，高血壓 48 例 ，肝臟疾病 4例.

5 個(gè)人煙酒嗜好

(1)嗜煙：共163例，其中吸煙已5年以上17例，20年以上36例，而110例長(zhǎng)達(dá)30年以上.

本文肺癌 175例中：長(zhǎng)期吸煙者117例，(占66.86％)，其中僅1例女性,5年～ 30多年；不吸煙者58例(占33.14％)，僅1例男性.

本文鼻咽癌60例，其中吸煙者37例(占61.67％)均為男性；另23例無吸煙史(占38.33％),其中18例為女性.

(2)酗酒：111例，其分別為：10年以內(nèi)6例，10～20年18例，而87例長(zhǎng)達(dá)30多年.

6 住院后治療情況

本次調(diào)查時(shí)，506例中化療223例(其中已結(jié)合手術(shù)治療141例，下同)；放療207例(手術(shù)89例)；化療+放療66例(手術(shù)20例)，另10例因手術(shù)后不久，尚未進(jìn)行放、化療.

7 皮膚病檢查情況

本調(diào)查506例中發(fā)現(xiàn)：

(1)皮膚病.共發(fā)現(xiàn)皮膚病22種，共計(jì)434例(占85.77 ％)，其中：

1)皮炎類共98例：其中急性放射性皮炎60例，慢性放射性皮炎3例，脂溢性皮炎29例，藥物接觸性皮炎6例.

2)病毒感染共26例：其中唇部單純皰疹6例，帶狀皰疹4例，絲狀疣15例，尋常疣1例.

3)蕁麻疹、藥疹39例：其中蕁麻疹33例，藥疹6例.

4)真菌感染155例：其中手癬26例，足癬54例，手足癬合并11例，甲癬60例，股癬4例.

5)其他皮膚病116例：其中脂溢性角化病45例，皮膚干燥癥(老年性)24例,尋常型魚鱗病、皮膚淀粉樣變各9例，結(jié)節(jié)性癢疹8例、色素痣8例，淤積性紫癜6例，白癜風(fēng)、尋常型銀屑病各3例.毛細(xì)血管擴(kuò)張癥1例.

(2)脫發(fā)情況.506例中：在治療過程中，發(fā)現(xiàn)脫發(fā)共312例(占61.66％)，其中單純接受化療者，全部出現(xiàn)不同程度脫發(fā).若就總脫發(fā)病例而言，以單純化療者而占首位(占71.48％)，放療加化療次之，單純應(yīng)用放療者偏少(占17.39％)，見表1.

表1 治療與脫發(fā)情況

(3)皮炎情況.506例中：接受放射治療(包括單純放療和放療加化療)者共273例，而誘發(fā)放射性皮炎共63例(占23.08％)，其中急性皮炎60例(占21.98％)，慢性3例(1.10％).

8 小結(jié)及討論

(1)本文506例惡性腫瘤，共計(jì)有22個(gè)病種(不包含轉(zhuǎn)移癌).其中已發(fā)現(xiàn)22種皮膚疾病，共計(jì)434例(占85.77％).

(2)關(guān)于脫發(fā)問題.當(dāng)今，化療是惡性腫瘤治療綜合的常用方法之一，但在治療的同時(shí)又可引起許多不良反映，脫發(fā)而為其中常見的一種，僅次于嘔吐和惡心，排在化療不良反應(yīng)的第3位[1].在治療藥物中，約85％的接受烷基化類藥物(taxanes)，蒽環(huán)類(anthracylines)或鬼臼乙叉甙(etoposide)治療的病人可發(fā)生脫發(fā)，此因化療藥物可靶向快速生長(zhǎng)的毛囊細(xì)胞所致.脫發(fā)約在化療后3周開始，而需要一年時(shí)間才能再生[2].本文調(diào)查該院對(duì)病者之治療，其化療藥物均是按照NCCN指南要求規(guī)范應(yīng)用.在506例惡性腫瘤中，共發(fā)現(xiàn)312例有不同程度的脫發(fā)(占61.66％).其中單純應(yīng)用化療的223例已全部出現(xiàn)脫發(fā)，而占總脫發(fā)者中之首位(占71.48％).若就脫發(fā)程度而言：223例中，全脫的占絕大多數(shù)(占80.72％).放療加化療次之的脫發(fā)(占80.30％),全脫也是大多(占63.63％).以上表明化療藥物對(duì)脫發(fā)的影響顯而易見，化療藥物通過血液直接進(jìn)入毛囊影響毛發(fā)導(dǎo)致其脫落，此與前述文獻(xiàn)報(bào)道相一致.單純應(yīng)用放療者偏少(占17.39％)，而且沒有1例全脫，大多數(shù)是枕后(占88.89％).放療的枕后脫發(fā)有可能是與部分病人睡眠不安神，與枕頭反復(fù)摩擦有關(guān).

(3)關(guān)于放射性皮炎.惡性腫瘤應(yīng)用放療也是其治療有效方法之一，是電離輻射的一種，但會(huì)引起組織細(xì)胞DNA發(fā)生損傷(可逆或不可逆性)，使細(xì)胞死亡或DNA產(chǎn)生突變，因而引發(fā)皮膚炎癥、萎縮、色素紊亂.其發(fā)病過程及病情程度，因不同類型輻射的生物學(xué)效應(yīng)差異、輻射劑量、組織細(xì)胞敏感性等而異.若在放射治療過程中，未按照正規(guī)操作、防護(hù)不嚴(yán)或是短時(shí)間內(nèi)接受大量照射等，而發(fā)生了意外情況，均易引起放射性皮炎[3].據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在未外用藥(比亞芬乳膏等)加以防護(hù)時(shí),皮膚損傷發(fā)病率占93.8％，而經(jīng)過宣教并外用藥后(如在放療期間外用比亞芬等)，皮膚損傷的發(fā)病率下降至30.4％[4].本文調(diào)查經(jīng)放療273例中，誘發(fā)皮炎率為23.08％，其中主要為急性放射性皮炎(21.98％)，而慢性皮炎卻很少(1.10％).其值均低于上述報(bào)道.同時(shí)也表明：由于腫瘤科室醫(yī)護(hù)人員，對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，在針對(duì)不同的病人、因人而異，定出治療方案，嚴(yán)格控制并不斷調(diào)整輻射劑量；預(yù)防性的酌情外用一些藥物；同時(shí)加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，醫(yī)患互相配合，在保證療效的前提下，加強(qiáng)皮炎的防范.因而降低了放射性皮炎的發(fā)病率.

(4)關(guān)于并發(fā)蕁麻疹和藥疹.本文中發(fā)現(xiàn)與過敏有關(guān)的蕁麻疹和藥疹共39例：其中6例已確診為化療藥物所致的藥疹；其余33例蕁麻疹，結(jié)合病者過敏病史，有可能為本次住院用藥而誘發(fā)，也可能其他因素所致.故一時(shí)難以分辨是否該歸屬于藥疹之范疇.盡管其發(fā)病率較低(7.71 ％),仍需力避發(fā)生，注意防范.

(5)關(guān)于誘發(fā)病毒性疾病.本文中病毒性皮膚病：26例(5.14％)，其中單純、帶狀皰疹共10例，疣病共17例.一般認(rèn)為，病毒感染可受到多種因素的影響，致使機(jī)體免疫功能受損或低下時(shí)，較易誘發(fā).現(xiàn)就單純、帶狀皰疹發(fā)病而言，可因患感冒、感染、腫瘤、勞累、年邁體衰，或因治病用藥、接受化、放療等情況，致使機(jī)體免疫力功能紊亂、低下之時(shí)，常可誘發(fā).據(jù)報(bào)道，帶狀皰疹的發(fā)病率占皮膚病的0.2％，非腫瘤病人為0.26％[5]，國外報(bào)告惡性腫瘤病人的發(fā)病率為1.6％，國內(nèi)報(bào)導(dǎo)腫瘤病人發(fā)病率為0.85％，蔣氏報(bào)告的發(fā)病率0.78％[5]，本文帶狀皰疹4例(0.79％)，此值與前述國內(nèi)報(bào)告相近，而低于國外報(bào)告之值.現(xiàn)就單純皰疹而，其發(fā)病，與前述帶狀皰疹的發(fā)生一致，也是與免疫功能紊亂或低下有關(guān).免疫異常的疾病，如癌癥、艾滋病,或是暫時(shí)性的免疫低下，如熬夜、疲勞、感冒、拔牙都有可能會(huì)誘發(fā)[6].本文506例中，因在化療后發(fā)生單純皰疹的6例,其發(fā)病率為1.19％(6/506)，若僅按所接受化療289例計(jì)，其值為2.08％(6/289).本文表明，單純、帶狀皰疹兩病的發(fā)病率均很低.這對(duì)病人的影響大為減少.在治療中，若繼續(xù)不斷關(guān)注患者機(jī)體免疫狀況，正確選擇和及時(shí)調(diào)整治療方案，并加強(qiáng)護(hù)理，以增進(jìn)其免疫機(jī)能，促其身體早日康復(fù)，使病者更能獲益.

(6)吸煙與肺癌、鼻咽癌的關(guān)系.據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告：肺癌病者中，吸煙者67.8％，非吸煙者32.2％，男性80.3％吸煙者，女性10.5％為吸煙者[7].本文與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告相近似.175例肺癌病人中，長(zhǎng)期吸煙者共117例(占66.86％)，且大多數(shù)是有30年煙齡以上的，其中男性116例(占99.15％)，僅1例為女性,肺癌中無吸煙史者59例(占33.14％)，其中女性58例(占98.28％)，僅1例為男性.上情況而可能因?yàn)閶D女在家庭生活中，常分擔(dān)一些炊事工作，不斷吸入炒菜時(shí)的油煙和燃?xì)?；或因?yàn)榧彝コ蓡T中有嗜煙者，常處在“被動(dòng)吸煙”的環(huán)境之中有關(guān).

本文中，鼻咽癌60例，其中37例(61.66％)為嗜煙者，且均為男性，非吸煙者23例(女性18例).這與國內(nèi)紀(jì)氏等報(bào)告(48.6％)值[8]相比，顯現(xiàn)較高.當(dāng)今認(rèn)為，吸煙可以導(dǎo)致鼻咽癌存在一定的理論基礎(chǔ)，研究發(fā)現(xiàn)煙草的煙霧中含有幾種可以致癌的亞硝胺[9],它們能夠通過吸入直接接觸鼻咽腔粘膜,從而誘發(fā)鼻咽癌.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了亞硝胺可以誘導(dǎo)出鼻咽部腫瘤[10].另外,煙草中所含的另一種物質(zhì)——甲醛,已在職業(yè)暴露人群中證實(shí)與鼻咽癌的高發(fā)有關(guān)[11].通過以上數(shù)據(jù)分析表明吸煙與肺癌、鼻咽癌發(fā)病率有非常大的正相關(guān)性.前述情況表明，吸煙危害健康，這就是要求我們加強(qiáng)衛(wèi)生宣教工作，關(guān)心并呼吁人們多關(guān)愛自己，不吸或減少吸煙，在家庭和公共場(chǎng)所時(shí)，應(yīng)多理解和關(guān)愛他人，減少吸煙或戒煙,就可以逐漸降低肺癌的發(fā)病率.

致謝：本調(diào)查工作得到了湖北省腫瘤醫(yī)院原俊主任醫(yī)師，武漢鋼鐵集團(tuán)二醫(yī)院腫瘤科劉樹剛主任醫(yī)師，武漢大學(xué)中南醫(yī)院腫瘤放化療科謝叢華主任醫(yī)師等多方關(guān)照和鼎力相助，謹(jǐn)致謝忱！

[1]湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)[M].2版.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993：374.

[2]黎 彬.癌癥治療新方法[J].國外醫(yī)學(xué)情報(bào)，2003(5)：42.

[3]張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)高級(jí)教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：186.

[4]孫永敏，陳 剛，紅瑞霞，等.比亞芬預(yù)防放射性皮膚損害的療效觀察[J].中華放射腫瘤雜志，2004，13(4)：316.

[5]蔣則達(dá).惡性腫瘤與帶狀皰疹附53例[J].中國腫瘤臨床與康復(fù)，1996，3(1):48.

[6]尚秀玲，戚兆英，戚兆娟，等.燒傷濕潤(rùn)膏對(duì)預(yù)防惡性腫瘤患者全身熱療后口唇單純皰疹的作用[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(11)A：62.

[7]方美玉，姜初明，趙亞珍，等.無吸煙史肺癌與吸煙相關(guān)臨床比較[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2010，9(2)：17.

[8]紀(jì)雪梅，孫 凌，何忠時(shí)等吸煙飲酒作為低發(fā)區(qū)鼻咽癌致病因素的分析[J].中華疾病控制雜志，2010，5(14)：393.

[9]Clague J,Shao L,Lin J ,et al .Sensitivit y to NNKOAc is associated with renal cancer risk [J].Carcinogenesis,2009,30( 4):706-710.

[10]Chhabra SK,Souliot is VL,Kyrtopoulos SA,et al .Nitrosamines,alcohol and gastrointest inal tract cancer: recent ep-idemiology and experimentation [ J].In Vivo,1996,10(3): 265-284.

[11]Hildesheim A,Dosemeci M,Chan CC,et al.Occupational exposure to wood,formaldehyde,and solvents and risk of nasopharyngeal carcinoma [ J ].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev ,2001,10(11): 1145-1153.