奧巴馬醫(yī)改（即“患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法”）是美國總統(tǒng)奧巴馬和國會民主黨議員發(fā)起、克服了國會共和黨議員一致反對而實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。其設(shè)計(jì)初衷是為了覆蓋約占美國人口15%的沒有私人和公共健康保險(xiǎn)的美國人。

可它是否能如預(yù)料中那樣運(yùn)轉(zhuǎn)并長期持續(xù)下去？答案極有可能是否定的。

奧巴馬醫(yī)改的特色也是其潛在的致命漏洞是：已經(jīng)存在嚴(yán)重健康狀況的人也可以以標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用購買保險(xiǎn)。

這將鼓勵(lì)沒病的人脫?；蛑钡叫枰?fù)擔(dān)沉重醫(yī)藥費(fèi)時(shí)再投保。因此，投保者中低成本健康患者的數(shù)量將下降，而潛在成本很高的患者數(shù)量將上升，這將提高保險(xiǎn)公司的被保險(xiǎn)人成本，迫使保險(xiǎn)公司提高保費(fèi)。升高的保費(fèi)又將鼓勵(lì)更多相對健康的個(gè)人直到疾病上身才去投保，并導(dǎo)致平均成本和保費(fèi)進(jìn)一步上升。

奧巴馬醫(yī)改的起草者考慮到了這一點(diǎn)，因此將購買保險(xiǎn)作為“強(qiáng)制”條件。2014年后，雇員超過50人的雇主將被要求為全職雇員購買經(jīng)核準(zhǔn)的保單。未從雇主處獲得保險(xiǎn)的個(gè)人被要求自己購買保險(xiǎn)，低收入購買者將獲得政府補(bǔ)貼。

但不論是雇主強(qiáng)制購買還是個(gè)人要求購買，其效果都可能差強(qiáng)人意。即使是對全職雇員，企業(yè)也可以選擇支付相對較少的罰款，而不提供保險(xiǎn)。罰金為每人2000美元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于目前雇主家庭保單費(fèi)用的平均成本16000美元。

對于雇員收入符合政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)（目前的標(biāo)準(zhǔn)是低于貧困線四倍）的企業(yè)來說，不提供保險(xiǎn)而支付罰金尤其具有吸引力。明智的雇主將選擇不提供保險(xiǎn)、支付罰金，然后提高雇員薪水，使他們在購買了補(bǔ)貼保單后擁有更多的可支配現(xiàn)金。即使這樣，雇主也有可能有利可圖。

但奧巴馬醫(yī)改能否成功的最大威脅在于：大量沒有從雇主處獲得保險(xiǎn)的個(gè)人將不為自己買保險(xiǎn)，轉(zhuǎn)而選擇支付占收入1%的罰金（2015年后將永久提高到2.5%）。這些個(gè)人的偏好選擇是等到有病、面臨大額醫(yī)療賬單時(shí)再投保。

如果健康問題是糖尿病等慢性病，或者是癌癥、疝氣等需要?jiǎng)邮中g(shù)的問題，那么等到需要時(shí)再保險(xiǎn)的策略就相當(dāng)明智。但若遇到心臟病突發(fā)或車禍情形，如果他們事先沒有保險(xiǎn)，將面臨巨額醫(yī)藥費(fèi)賬單，陷入嚴(yán)重的財(cái)務(wù)困境。

但私人保險(xiǎn)公司可以通過創(chuàng)造新的“緊急險(xiǎn)”解決這個(gè)問題，讓馬上投保變得不再必要，使個(gè)人能夠在需要時(shí)再保險(xiǎn)。這種保險(xiǎn)將覆蓋遭遇健康事件而來不及購買奧巴馬醫(yī)改保險(xiǎn)的患者。如果政治壓力不會導(dǎo)致保險(xiǎn)的臨時(shí)性壁壘取消的話，緊急險(xiǎn)還可以覆蓋看護(hù)成本，直到每年末購買保險(xiǎn)的開放注冊期。

此類保險(xiǎn)與現(xiàn)存可抵稅保單大不相同。此類保險(xiǎn)的覆蓋范圍極其有限，覆蓋事件具有高度不可預(yù)測性，因此保費(fèi)將相當(dāng)?shù)汀５熬o急險(xiǎn)”加“需要時(shí)再保險(xiǎn)”策略的組合對于許多個(gè)人來說仍然更加劃算，而隨著保費(fèi)的提高，這樣的人還會增加。

但這也可能促使產(chǎn)生更好的計(jì)劃：取消當(dāng)前補(bǔ)貼雇主出資保險(xiǎn)的稅收負(fù)擔(dān)，將節(jié)省下來的收入用于補(bǔ)貼每一位與收入掛鉤的共同支付全能險(xiǎn)的購買者。如此將同時(shí)實(shí)現(xiàn)保護(hù)個(gè)人、增加勞動(dòng)力流動(dòng)性和控制醫(yī)療成本的目標(biāo)。