林守華，趙振華，雷惠新

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）新的定義是腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙[1]。每次發(fā)作通常是數(shù)秒、數(shù)分鐘，一般在1h之內(nèi)。往往因癥狀來(lái)得快，消失也快，不留任何后遺癥，未引起重視。首次TIA發(fā)作后約有25%～40%的患者可能在5年內(nèi)發(fā)展為腦梗死[1]。TIA是缺血性卒中治療的最佳窗口。因此，盡早尋找TIA的病因并進(jìn)行治療非常重要。目前我國(guó)TIA的診治領(lǐng)域低估、誤判現(xiàn)象嚴(yán)重[2]?，F(xiàn)回顧性分析筆者醫(yī)院2007年1月－2012年11月行DSA檢查的112例TIA患者的臨床及血管學(xué)資料，探討TIA血管病變情況、病因及其與臨床表現(xiàn)之間的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 112例中，男性80例、女性32例；年齡（63.8±13.8）歲（16～85歲）。所有病例均采用傳統(tǒng)的24h定義[3]，為臨床確診的TIA。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)68例、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)44例。按發(fā)作≥2次／d為頻發(fā)TIA，共28例；發(fā)作＜2次／d為非頻發(fā)組，共84例。發(fā)作癥狀持續(xù)時(shí)間≥60min者36例，10～59min者34例，＜10min者42例。根據(jù)ABCD2評(píng)分[4]：TIA患者低危（0～3分）組56例，中危（4～5分）組34例，高危（6～7分）組22例。

1.2 方法 采用數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查。分別行主動(dòng)脈弓、雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈造影，觀察以下動(dòng)脈狹窄的情況：顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄包括雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦中動(dòng)脈、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基底動(dòng)脈；顱外動(dòng)脈包括雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段、鎖骨下動(dòng)脈及椎動(dòng)脈顱外段。顱外動(dòng)脈狹窄的測(cè)量采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)的方法（NASCET）[5]。計(jì)算狹窄率：

顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄測(cè)量采用 WASID法[6]。血管狹窄程度判定：輕度＜50%，中度50%～70%，重度（包括閉塞）≥70%。

1.3 TIA責(zé)任血管的確定 （1）根據(jù)臨床發(fā)作類型；（2）DSA所見能解釋TIA的發(fā)作過(guò)程，包括狹窄血管部位、程度、側(cè)枝循環(huán)代償情況、斑塊情況及其他部位的狹窄導(dǎo)致血流的方向改變、顱內(nèi)盜血而產(chǎn)生對(duì)應(yīng)血管的TIA，綜合多種因素選取最可能的病變血管作為責(zé)任血管；（3）對(duì)于責(zé)任側(cè)存在多發(fā)或串聯(lián)病變的患者，以最嚴(yán)重處作為責(zé)任血管的狹窄程度。非責(zé)任血管未計(jì)入。根據(jù)TIA的責(zé)任血管分析DSA所見責(zé)任血管病變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以±s表示，數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 13.0軟件分析處理，2組之間計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 顱內(nèi)－外動(dòng)脈病變情況 112例中，發(fā)現(xiàn)存在責(zé)任血管狹窄78例，占69.6%（78／112），其中顱內(nèi)血管48例，占61.5%（48／78），顱外血管30例，占38.5%（30／78）；狹窄程度≥70%者44例，占39.3%（44／112），50%～70%者8 例，占7.1%（8／112），＜50%者26例，占23.2%（26／112）；發(fā)現(xiàn)狹窄部位有斑塊66例，占狹窄血管84.6%（66／78）。正常34例，占30.4%（34／112）。發(fā)現(xiàn)盜血現(xiàn)象5例。夾層動(dòng)脈瘤2例。

2.2 發(fā)作頻率與血管狹窄程度的相關(guān)性分析 頻發(fā)組血管總狹窄率顯著高于非頻發(fā)組（P＜0.05），頻發(fā)組中重度狹窄發(fā)生率顯著高于非頻發(fā)組（P＜0.05，表1）。

表1 發(fā)作頻率與血管狹窄程度的相關(guān)性分析Tab 1 The correlation between frequency of attack and degree of stenosis

2.3 發(fā)作持續(xù)時(shí)間與血管狹窄程度的相關(guān)性 中重度血管狹窄患者發(fā)作持續(xù)時(shí)間＜10min者顯著高于正常＋輕度血管狹窄患者（P＜0.05，表2）。

表2 發(fā)作持續(xù)時(shí)間與血管狹窄程度的相關(guān)性分析Tab 2 The correlation between duration of attack and degree of stenosis

3 討 論

TIA是臨床常見的腦血管病。國(guó)內(nèi)外已有研究證實(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化引起的顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄及斑塊脫落是TIA的主要病因[7]。本研究中，發(fā)現(xiàn)符合TIA責(zé)任血管的顱內(nèi)外血管狹窄達(dá)69.6%（78／112），狹窄程度≥50%占46.4% （52／112），84.6%病變部位有粥樣硬化性斑塊存在，這表明TIA患者顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄率高且粥樣硬化性斑塊引起動(dòng)脈狹窄最為常見，是其血管病變的特點(diǎn)，可能是導(dǎo)致TIA的重要原因。本組發(fā)現(xiàn)2例夾層動(dòng)脈瘤，筆者認(rèn)為也是血管狹窄少見原因之一。本研究中，34例DSA未見血管異常可能的原因是顱內(nèi)小動(dòng)脈病變未能發(fā)現(xiàn)或血管痙攣在檢查時(shí)已解除。

本組中，狹窄發(fā)生的部位顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄占61.5%，高于顱外動(dòng)脈，這與目前國(guó)際公認(rèn)的不同種族顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的分布及國(guó)內(nèi)報(bào)道的研究結(jié)果一致[8]，即顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是亞洲患者發(fā)病的重要原因，而顱外頸動(dòng)脈狹窄則是歐美卒中患者發(fā)病的主要原因。

TIA發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確。目前主要有以下幾種學(xué)說(shuō)：低灌注學(xué)說(shuō)、微栓子學(xué)說(shuō)、盜血綜合征學(xué)說(shuō)等[9]。血管輕度狹窄對(duì)腦供血影響較小，當(dāng)狹窄＞50%甚至＞70%時(shí)，則會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致低灌注性TIA的發(fā)生[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，頻發(fā)組血管總狹窄率（87.5%）高于非頻發(fā)組（64.3%，P＜0.05），頻發(fā)組中重度狹窄發(fā)生率（71.4%）高于非頻發(fā)組（38.1%，P＜0.05），提示頻發(fā)患者中血管狹窄多見且程度重，血管病變重導(dǎo)致頻發(fā)的可能原因是：（1）受累動(dòng)脈在嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，即使微小的栓子脫落或是病變血管輕微的短暫性痙攣，患者就可能出現(xiàn)一次TIA；（2）血管狹窄重的患者腦內(nèi)低灌注情況嚴(yán)重，一旦發(fā)生輕微的血壓波動(dòng)，就可能導(dǎo)致TIA反復(fù)發(fā)作；（3）嚴(yán)重狹窄血管的不穩(wěn)定斑塊上微栓子反復(fù)脫落，栓子清除障礙也可造成TIA頻繁發(fā)作。本組中，中重度血管狹窄組以發(fā)作持續(xù)時(shí)間＜10min者（53.9%）最高，提示血管狹窄重者以發(fā)作時(shí)間較短多見。與以往研究重度血管狹窄患者發(fā)作多呈現(xiàn)一過(guò)性的特點(diǎn)基本一致[11]。發(fā)作持續(xù)時(shí)間＜10min者中，重度血管狹窄組顯著高于正常＋輕度血管狹窄組（P＜0.05），提示血管病變重者短時(shí)間發(fā)作多于血管病變輕者。嚴(yán)重血管病變者發(fā)作表現(xiàn)為較短時(shí)間的原因可能與低灌注機(jī)制有關(guān)，在血管嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上一過(guò)性全身血流重新分布或血壓下降，病變血管支配區(qū)即發(fā)生一過(guò)性低灌流，產(chǎn)生一過(guò)性TIA。因此，臨床上對(duì)發(fā)作時(shí)間短暫、頻發(fā)的TIA患者更應(yīng)重視，其有較大可能存在著嚴(yán)重的血管病變，不可因其發(fā)作短暫、可自行緩解而忽視，以免形成不可逆的腦功能損害，針對(duì)此類患者應(yīng)盡早進(jìn)行血管評(píng)估等相關(guān)檢查，積極尋找病因，針對(duì)病因采取個(gè)體化的治療方案。

[1]張 俊，朱本亮，袁 勇.強(qiáng)化抗血小板聯(lián)合辛伐他汀對(duì)伴頸動(dòng)脈狹窄的短暫性腦缺血發(fā)作的療效觀察[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19（7）：1164－1165.

[2]短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)組.短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)更新版（2011年）[J].中華內(nèi)科雜志，2011，50（6）：530－533.

[3]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

[4]Johnston S C，Rothwell P M，Nguyen－Huynh M N，etal.Vali－dation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischemic attack[J].Lancet，2007，369（9558）：283－292.

[5]North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high－grade carotid stenosis[J].N EnglJMed，1991，325（7）：445－453.

[6]Samuels O B，Joseph G J，Lynn M J，etal.A standardized method for measuring intracranial arterial stenosis[J].AJNR AmJNeuroradiol，2000，21（4）：643－646.

[7]Purroy F，Montaner J，Molina C A，etal.Patterns and predictors of early risk of recurrence after transient ischemic attack with respect to etiologic subtypes[J].Stroke，2007，38（12）：3225－3229.

[8]范常鋒，黃一寧.2711例社區(qū)居民腦血管狹窄的流行病學(xué)調(diào)查[J].中華老年心腦血管病雜志，2007，9（1）：36.

[9]European Stroke Organisation（ESO）Executive Committee；ESO Writing Committee.Guidelines for management of ischemic stroke and transient ischemic attack 2008[J].Cerebrovasc Dis，2008，25（5）：457－507.

[10]Coutts S B，Eliasziw M，Hill M D，etal.An improved scoring system for identify patients at high early risk of stroke and functional impairment after an acute transient ischemic attack or minor stroke[J].Stroke，2008，3（1）：3－10.

[11]Welles C C，Whooley M A，Na B，etal.The CHADS（2）score predicts ischemic stroke in the absence of atrial fibrillation among subjects with coronary heart disease：data from the heart and soul study[J].AmHeartJ，2011，62（3）：555－561.