常 龍 潘玨恒

廣東佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院外二科 佛山 528305

血腦屏障（blood-brain barrier，BBB）由毛細血管的內皮細胞、星形細胞、周細胞、小膠質細胞、神經元、細胞外基質組成，是維持中樞神經系統(tǒng)內環(huán)境穩(wěn)定的結構基礎。近年研究表明，顱腦損傷后BBB 的破壞與大量繼發(fā)性損傷關系密切［1］，如何減少傷后BBB 的損傷，促進內環(huán)境穩(wěn)定，減輕后遺癥是近年研究的熱點。本文選擇10%高滲鹽水和20%甘露醇進行臨床對比，以血清S100B作為血腦屏障開放程度的指標，通過測定用藥前后血清S100B 的變化，評估兩種藥物在臨床使用中對顱腦損傷后BBB 的短期影響，為選擇對BBB損傷較小的藥物提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 選擇2012-03—2013-01我科收治的顱腦損傷患者，入選條件：18～65歲傷后6h內入院的顱腦損傷病例。排除條件：入院前曾使用甘露醇或高滲鹽水；合并其他系統(tǒng)嚴重損傷；處于休克、瀕死狀態(tài)；有腫瘤或其他神經系統(tǒng)疾病史；出現(xiàn)中樞性高鈉血癥；有血液系統(tǒng)疾病史；有心絞痛、心肌梗死病史。參考《王忠誠神經外科學》，各病例按照入院時格拉斯哥昏迷評分、昏迷時間長短分為輕型、中性、重型顱腦損傷。共選擇100 例，男66 例，女34 例；平均年齡（36.0±9.6）歲；輕型顱腦損傷54 例，中型顱腦損傷36 例，重型顱腦損傷10例。

1.2 方法 按照性別、年齡（±5歲）、傷情1：1配對，分為甘露醇組和高滲鹽水組，每組50例。按入院順序編號，奇數(shù)序號進入甘露醇組，偶數(shù)序號進入高滲鹽水組，分別于傷后6h快速靜滴20%甘露醇0.5g／kg和靜脈推注10%高滲鹽水30mL。入院后行急診手術者用藥時間按手術完畢后計算。于用藥前（T0）、用藥后2h（T2h）、6h（T6h）采集肘靜脈血3 mL，取血清于-20 ℃保存待測。血清S100B濃度檢測采用酶聯(lián) 免 疫 吸 附 測 定 法（enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA），計算治療后各時點血清S100B濃度變化。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行分析。各組數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差（±s）表示，血清S100B濃度以μg／L表示。2組及組內各時點血清S100B 濃度變化比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

用藥前，高滲鹽水組及甘露醇組血清S100B濃度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。用藥后2h 及6h，2 組血清S100B濃度均較用藥前上升（P＜0.05），但高滲鹽水組的上升幅度較甘露醇組?。≒＜0.05），見表1。

表1 2組用藥前后血清S100B濃度比較 （μg／L）

3 討論

甘露醇和高滲鹽水是目前治療腦水腫的有效藥物。大量研究表明，高滲鹽水在降顱壓幅度、起效時間、最大效應時間和維持時間上均優(yōu)于甘露醇［2］。但目前關于兩者對BBB影響的研究較少?？紤]藥物的易獲得性及避免臨床治療中其他藥物的影響，本試驗選擇10%高滲鹽水與20%甘露醇作比較，以血清S100B 作為判斷BBB 是否受損及受損程度的指標［3］，通過檢測用藥前后血清S100B 的短期變化，評估兩種藥物對顱腦損傷后BBB 的短期影響。結果表明，使用10%高滲鹽水和20%甘露醇后，血清S100B 濃度進行性上升，提示BBB進行性開放，但高滲鹽水組上升的幅度較甘露醇組?。≒＜0.05）。由于本試驗目的在于探討使用何種藥物有利于減輕BBB繼發(fā)性損傷，未設置空白對照，用藥后BBB進行性開放是否與藥物使用有關，暫不能下結論。但結果表明，與20%甘露醇比較，使用10%高滲鹽水后BBB 損傷較輕。

關于高滲鹽水減輕傷后BBB 繼發(fā)性損傷的機制目前尚不清楚。和甘露醇一樣，高滲鹽水屬于高滲性藥物，可使正常組織BBB 通透性增加，但高滲鹽水的作用遠比甘露醇輕［4］。Jiang等［4］研究認為，注射3%高滲鹽水后健康腦組織BBB的開放程度比注射20%甘露醇輕，毛細血管周圍的水腫亦較輕；但兩者下調血管周圍水孔蛋白4 表達的程度相似，提示高滲鹽水不是通過影響水孔蛋白4的表達減輕BBB繼發(fā)性損傷。研究表明，除了顯著的脫水作用，高滲鹽水還能提高腦灌注壓及腦組織氧分壓［5］，改善組織缺血缺氧，避免水腫加劇及細胞功能障礙；清除氧自由基，增加過氧化氫酶和谷胱甘肽酶過氧化物酶的代謝水平［6］，減輕細胞損傷；改變細胞形狀，影響Ca2＋內流，降低血管通透性［7］；減輕顱腦損傷后炎性反應及減少細胞凋亡［8］。因此，高滲鹽水可能綜合上述多種途徑，發(fā)揮減輕BBB繼發(fā)性損傷的作用。

另外，使用時機也可能影響高滲鹽水對BBB 的保護效果。顱腦損傷后BBB呈雙相開放的特點［9］，開放時機在1～6h及1～7d，高峰在3h及3d，中間為相對閉合期。傷后局灶血管斷裂、撕裂是早期BBB 損傷的主要原因，過早使用高滲鹽水，氯化鈉分子通過開放的BBB 進入腦組織，可加劇組織破壞及腦水腫。研究發(fā)現(xiàn)，傷后即給予高滲鹽水，組織破壞及水腫加劇，而傷后6h使用，對組織沒有破壞。在BBB相對閉合期使用，可減少氯化鈉分子進入腦組織，又能發(fā)揮高滲鹽水的作用，減輕各種損傷因素的影響，減少組織及BBB損傷。

本試驗表明，與20%甘露醇比較，10%高滲鹽水短期內有助于減輕傷后BBB 的繼發(fā)性損傷。但其反復使用后對BBB的影響以及使用濃度、時機、用量等對BBB 的影響如何、對神經功能的影響如何，尚需進一步研究證實。

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