李宗明，吳 剛，韓新巍 ，申翔宇，任克偉，路慧彬，馬 驥，丁鵬緒

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射介入科;鄭州大學(xué)介入治療研究所 鄭州450052 2)焦作市人民醫(yī)院放射科 焦作454002#通訊作者，男，1958年6月生，博士，教授，主任醫(yī)師，研究方向:介入放射學(xué)，E-mail:hanxinwei2006@163.com

氣管插管或氣管切開術(shù)常用于危、急、重患者的緊急搶救，是解除上呼吸道阻塞、防止下呼吸道分泌物潴留、保證正常供氧、維持生命的有效措施。但如果操作或處理不當(dāng)，可導(dǎo)致術(shù)后拔管困難，甚至終生戴管，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。氣管切開術(shù)后拔管困難發(fā)生率為3.3%～19.3%，氣管切開術(shù)后引起拔管困難的原因約51.3%是氣管狹窄［2-3］。作者利用介入放射學(xué)方法置入可取出內(nèi)支架治療21例氣管狹窄性拔管困難，順利拔出氣管套管，恢復(fù)正常氣道通氣，明顯提高了患者生活質(zhì)量，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2006年6月至2011年8月行氣管插管的患者共21例(男13例，女8例)，年齡13～67(41.2±14.6)歲。21例氣管切開后連續(xù)帶管5～9(6.8±1.6)周，其中17例為拔出氣管套管1～2(1.3±0.5)周后出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難而就診，入院時(shí)重度呼吸困難，端坐呼吸，不能平臥，“三凹征”明顯。胸部螺旋CT 掃描顯示氣管狹窄位于切口附近，狹窄段長2～3(1.8±0.9)cm，最窄直徑3～5(4.0±0.6)mm。

1.2 支架置入技術(shù) 根據(jù)胸部螺旋CT 縱隔窗氣管的測量數(shù)據(jù)，個(gè)體化選擇直管狀氣管內(nèi)支架［4-5］。支架長度一般長于狹窄段2～3 cm，支架直徑等于(劍鞘狀氣管)、或大于(馬蹄鐵狀氣管)螺旋CT 測量正常段氣管最大直徑的10%～20%。

患者仰臥于檢查床上，頭部盡量后仰，減少上呼吸道的彎曲度，經(jīng)鼻腔高流量吸氧，多導(dǎo)生理監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率、血氧飽和度、心電圖等。置開口器，X 線電視監(jiān)視下，獵人頭導(dǎo)管與導(dǎo)絲配合，經(jīng)口腔依次通過咽、喉腔、聲門，進(jìn)入氣管并越過氣管狹窄段。進(jìn)入氣管后經(jīng)導(dǎo)管快速推注2 g/L 的利多卡因2～3 mL。交換長加強(qiáng)導(dǎo)絲至下葉支氣管。沿導(dǎo)絲送入套裝支架輸送系統(tǒng)，以狹窄段為中心完全釋放支架，退出輸送器及導(dǎo)絲。帶氣管套管者支架置入后拔除套管(圖1A、B)，狹窄嚴(yán)重者使用直徑10～12 mm球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張狹窄段(圖1C、D)。作者選擇鈦鎳記憶合金編織型部分覆膜氣管內(nèi)支架(中間段覆膜、兩端裸)，直徑20～25 mm，長度40～60 mm(圖1E)。

圖1 氣管狹窄患者可取出氣管內(nèi)支架置入前后的影像學(xué)表現(xiàn)

1.3 圍手術(shù)期處理 術(shù)前行血常規(guī)、心電圖、胸部螺旋CT 等檢查。霧化吸入(生理鹽水20 mL+地塞米松5 mg +糜蛋白酶8 000 U +阿米卡星0.2 g)，1～2 次/d，消炎、祛痰，以防膿稠痰液阻塞窒息;利用脫水劑、白蛋白、激素減輕狹窄區(qū)水腫，緩解呼吸困難。

術(shù)后繼續(xù)霧化吸入，異物感嚴(yán)重者加入利多卡因，減輕或消除支架置入后局部炎癥和水腫，促進(jìn)痰液排出。合并肺部感染者積極抗菌治療。

支架置入3～4 個(gè)月后取出。X 線電視監(jiān)視下，利用支架取出器(南京微創(chuàng)科技有限公司生產(chǎn))鉤掛支架上端拉出［6］。在支架取出后向氣管內(nèi)送入5F 直頭側(cè)孔導(dǎo)管，使其頭端側(cè)孔區(qū)位于原支架置入?yún)^(qū)，快速注入腎上腺素生理鹽水稀釋液(體積分?jǐn)?shù)為0.01%～0.02%)3～5 mL，以防治氣管黏膜損傷及大出血。術(shù)后密切觀察患者有無血痰、大咯血以及生命體征。支架取出1 個(gè)月后纖維支氣管鏡復(fù)查，如原支架部位有肉芽組織增生，可進(jìn)行微波燒灼等修復(fù)處理。

1.4 結(jié)果 技術(shù)操作全部成功，未出現(xiàn)窒息、大出血等現(xiàn)象。內(nèi)支架置入后呼吸癥狀即刻明顯改善，紫紺及“三凹征”消失，能夠正?；顒?dòng)?；颊哂胁煌潭刃毓呛筇弁床贿m感、咳嗽、咯痰，給予霧化吸入和抗炎治療2～3 d 后癥狀消失。

隨訪4 個(gè)月至6 a，12例支架順利取出，無氣管穿孔、大出血和復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，患者呼吸正常，無心慌、悶氣等癥狀;5例支架置入3～4 個(gè)月后取出，4～6 周后氣管狹窄復(fù)發(fā)，置入Z 型氣管內(nèi)支架，支架局部區(qū)域進(jìn)行半劑量放療防止肉芽組織增生，患者呼吸正常，未出現(xiàn)氣管再狹窄征象。復(fù)查胸片、胸部螺旋CT 或纖維支氣管鏡顯示氣管狹窄段管徑正常;2例死于呼吸衰竭;2例失訪。

2 討論

氣管套管過大或氣管切口過小，可導(dǎo)致套管壓迫氣管軟骨環(huán)引起軟骨變性壞死，氣管切口偏一側(cè)可導(dǎo)致軟骨內(nèi)翻，氣管黏膜繼發(fā)感染造成軟骨缺血壞死，氣管切開處肉芽或瘢痕組織增生，軟組織塌陷、瘢痕收縮、套管氣囊未間斷放松而壓迫軟骨環(huán)變性，緊急氣管切開時(shí)切斷軟骨環(huán)過多等原因均可并發(fā)氣管嚴(yán)重狹窄［2］。氣管套管不能拔除，或者套管拔除后短期內(nèi)氣管再狹窄，須再次氣管切開，患者長期帶套管生活，不能正常發(fā)音，生活質(zhì)量低下，護(hù)理不當(dāng)易于繼發(fā)肺部感染，可危及患者生命。氣管內(nèi)支架置入治療這類氣管致命性狹窄，能迅速有效地解除狹窄引起的呼吸困難，順利拔除氣管套管，恢復(fù)語音，能夠達(dá)到氣管狹窄的功能性和解剖學(xué)治愈。

個(gè)體化選擇氣管內(nèi)支架至關(guān)重要［7］。常規(guī)進(jìn)行頸、胸部螺旋CT 檢查，能夠迅速、準(zhǔn)確判斷狹窄的位置、長度、狹窄程度，合理選擇內(nèi)支架直徑和長度。若氣管套管拔除后出現(xiàn)呼吸困難，可急診氣管內(nèi)支架置入，不必再次氣管切開，盡早解除患者痛苦，防止窒息。

網(wǎng)格狀編織支架與氣管壁接觸面積大，異物感強(qiáng)，易發(fā)生肉芽組織增生，但是該支架利用支架取出器取出容易。Z 型支架與氣管黏膜的接觸面積小，異物刺激性相應(yīng)減小，氣管肉芽組織增生相對減少，引起再狹窄的時(shí)間能夠延長，但是Z 型支架的置入、取出相對困難［8-9］。作者認(rèn)為置入可取出型部分覆膜內(nèi)支架治療氣管切開術(shù)后并發(fā)致命性氣管狹窄所導(dǎo)致的拔除套管困難，可避免長期或永久內(nèi)支架存留的異物刺激，減少肉芽增生，切實(shí)達(dá)到氣管狹窄的解剖學(xué)治愈，徹底消除了永久內(nèi)支架置入的各種并發(fā)癥。

氣管瘢痕性狹窄內(nèi)支架置入治療，待瘢痕組織改型塑造，至少應(yīng)保留3 個(gè)月左右。若支架取出后氣管狹窄復(fù)發(fā)，只能置入永久性內(nèi)支架。永久性內(nèi)支架以Z 形支架為宜，支架置入后配合支架局部半劑量放射治療(3 000 cGy)，以減少或避免支架局部肉芽組織過度增生，維持氣管長期通暢。該組5例支架取出后狹窄復(fù)發(fā)者，使用Z 型氣管內(nèi)支架永久性置入，能夠減少局部肉芽組織增生。

由于患者氣管嚴(yán)重狹窄，導(dǎo)管、導(dǎo)絲、支架輸送系統(tǒng)的通過都將加重狹窄，導(dǎo)致窒息，這就要求術(shù)者應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)完成支架置入。既要定位準(zhǔn)確，又要?jiǎng)幼餮杆?。因此，術(shù)者(醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)員)應(yīng)配合默契，操作輕柔和熟練。有效的高流量吸氧也是手術(shù)成功的重要保證。

總之，氣管內(nèi)可取出型部分覆膜內(nèi)支架置入治療氣管切開后并發(fā)氣管致命性狹窄的拔除套管困難，解除氣管狹窄立竿見影，是一種值得推廣的技術(shù)。但是，如何減少臨時(shí)性支架取出后氣管再狹窄的發(fā)生率、支架最佳取出時(shí)間等問題尚須進(jìn)一步研究。

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