侯西永，王南海

依托咪酯脂肪乳屬于非巴比妥類短效靜脈催眠鎮(zhèn)靜藥，誘導(dǎo)起效快、維持時間短、蘇醒迅速而完全，且具有對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)抑制輕微等特點［1］。隨著門診短時麻醉技術(shù)的廣泛開展，在臨床麻醉中越來越受到重視，所存在的相關(guān)并發(fā)癥:如呼吸抑制，循環(huán)抑制等危險因素也引起人們關(guān)注。目前無痛人流術(shù)所用麻醉藥物主要是丙泊酚，也可復(fù)合一些其他鎮(zhèn)痛藥物如氯胺酮、芬太尼、舒芬太尼、地佐辛等［2］。本臨床研究是探討依托咪酯脂肪乳劑復(fù)合芬太尼在無痛人流術(shù)中臨床應(yīng)用安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自愿要求行無痛人流術(shù)的早孕婦女60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡19～36 歲，身高150～162 cm，體重41～69 kg，妊娠6～10 周，無心腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病史和藥物過敏史。隨機分為2 組，每組各30 例，2 組年齡、孕次、孕周、身高、體重均差異無顯著性(P＞0.05)，均復(fù)合小劑量芬太尼。觀察組靜注依托咪酯脂肪乳，對照組靜注丙泊酚。

1.2 麻醉方法 術(shù)前認(rèn)真詢問病史以排除有口服鎮(zhèn)痛及神經(jīng)安定類藥者。術(shù)前常規(guī)預(yù)約，并嚴(yán)格禁食12 h，禁飲4 h，依照無痛人流臨床徑路［3］，常規(guī)手術(shù)麻醉前器械藥品準(zhǔn)備。入室后常規(guī)面罩吸氧(2 L/min)并監(jiān)測MAP、SpO2、HR、ECG，記錄為基礎(chǔ)值。建立靜脈通道后，2 組均靜注芬太尼0.5 μg/kg，隨后觀察組靜脈推注依托咪酯脂肪乳注射液(江蘇恩華)0.3 mg/kg;對照組靜脈推注丙泊酚(阿斯利康公司)2 mg/kg。2 組靜脈推注前20 s 勻速注入預(yù)計給藥量的50%，再根據(jù)患者反應(yīng)在1 min 內(nèi)勻速注入余下的藥量，待睫毛反射完全消失后進行手術(shù)操作，術(shù)中保持頭部去枕并轉(zhuǎn)向身體一側(cè)，如遇肢體活動，酌情追加首次量的1/3～1/2，2 組術(shù)中均持續(xù)給氧2 L/min。

1.3 觀察指標(biāo) 待患者清醒穩(wěn)定后記錄注射藥物前(基礎(chǔ)值)，及注藥開始后1 min、2.5 min、4 min 的MAP、HR、SpO2的數(shù)值，取注藥后3 個時間點的平均值為術(shù)中值。同時記錄手術(shù)操作時間、麻醉清醒時間(從最后注藥完畢到呼之睜眼)、術(shù)中肌陣攣、注射痛和術(shù)后惡心嘔吐情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料數(shù)據(jù)以±s 表示，結(jié)果組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2 組病例均能安靜、迅速、順利地完成手術(shù)操作。2 組術(shù)前MAP、HR、及SpO2無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，術(shù)中觀察組MAP、HR、SpO2均有輕度下降，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，且多數(shù)可自行上升至正常范圍。對照組MAP、HR、SpO2均明顯下降(P＜0.05)，個別患者需抬起下頜，加大氧流量或面罩加壓給氧后SpO2才上升至正常范圍。(見表1)。術(shù)畢清醒時間對照組稍長于觀察組，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。2 組不良反應(yīng)比較:觀察組雖有2 例發(fā)生肌陣攣，但不影響手術(shù)操作，對照組有2 例注射部位疼痛，2 組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率差異無顯著性(P＞0.05)。2 組術(shù)中均未出現(xiàn)過敏反應(yīng)及人流綜合征。

表1 2 組MAP、HR、SpO2 的比較(±s)

表1 2 組MAP、HR、SpO2 的比較(±s)

注:組內(nèi)術(shù)中值與基礎(chǔ)值比較，* P ＜0.05;組間比較，△P ＜0.05

3 討論

門診日間手術(shù)常為短小快捷，麻醉藥物選擇應(yīng)以安全，短效，蘇醒完全，對心肺功能影響小，術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低為標(biāo)準(zhǔn)，其目的是最大限度地減輕病人因手術(shù)刺激而引起的并發(fā)癥，縮短病人在門診觀察時間。

丙泊酚因其起效快、作用時間短、蘇醒快等藥理特性，使其成為目前日間手術(shù)主要麻醉藥物，但其對循環(huán)、呼吸抑制作用強，呈血壓、心率一過性降低，呼吸一過性抑制，且呈劑量相關(guān)性，術(shù)中還經(jīng)常出現(xiàn)注射區(qū)疼痛和因鎮(zhèn)痛不足而出現(xiàn)體動等不良反應(yīng)［4］，影響手術(shù)操作，易發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。目前常合并使用氯胺酮或芬太尼、舒芬太尼等鎮(zhèn)痛藥，以增加手術(shù)期鎮(zhèn)痛。

依托咪酯脂肪乳為咪唑類衍生物，具有鎮(zhèn)靜、催眠和遺忘等作用，用于靜脈麻醉時起效迅速，注入1 min 即可達睡眠狀態(tài)，體內(nèi)代謝與清除均較快，輸注后體內(nèi)無明顯蓄積，停藥后清醒快;安全界限較大。對循環(huán)抑制輕微是其突出的優(yōu)點，對呼吸影響也較小［4］，只有較大劑量或注射速度過快時對呼吸有輕微影響，所以依托咪酯脂肪乳尤其適合于有嚴(yán)重呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病患者手術(shù)的麻醉。在臨床劑量范圍內(nèi)(0.1～0.4 mg/kg)，單次應(yīng)用后6～14 min 自然蘇醒，無精神副作用［5］，這一點適合門診無痛人流病人快速離院的要求。依托咪酯脂肪乳劑還可顯著減少注射痛和血管損傷等不良反應(yīng)［5］。本臨床研究也得到驗證，依托咪酯脂肪乳靜脈麻醉時，具有誘導(dǎo)安靜、舒適、平穩(wěn)、無掙扎興奮、有遺忘現(xiàn)象，且其對循環(huán)呼吸影響輕微。因依托咪酯脂肪乳本身也沒有鎮(zhèn)痛作用，所以與小劑量鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用更能確保血液動力學(xué)的平穩(wěn)［6］。

本資料中2 組麻醉效果均滿意，均順利完成手術(shù)。但觀察組對術(shù)中HR、MAP 和SpO2的影響小于對照組(P＜0.05)，這與郝天兵［7］等報道相一致。關(guān)于注射部位疼痛，觀察組無發(fā)生，對照組有2 例有明顯刺激性疼痛;有專家［8］指出依托咪酯水劑對血管刺激性較明顯，而現(xiàn)在經(jīng)工藝改進，臨床上使用的多數(shù)是依托咪酯脂肪乳劑，使其發(fā)生微乎其微。肌陣攣觀察組2 例，但均不影響手術(shù)操作，而對照組無發(fā)生;術(shù)后2 組各有2 例發(fā)生惡心，未發(fā)生嘔吐。

臨床上依托咪酯脂肪乳在麻醉誘導(dǎo)時有很多病人在上肢等部位出現(xiàn)肌陣攣，嚴(yán)重者類似抽搐，表現(xiàn)肌張力顯著增強，不自主運動［9］。具體機理仍有爭議，主要是中樞性誘發(fā)的緣故［10］，但與腦電圖上癲癇樣放電無關(guān)。曾因明等［8］認(rèn)為可能與依托咪酯使脊髓上水平抑制、脊髓水平釋放，與大腦皮質(zhì)抑制、皮層下結(jié)構(gòu)(錐體外系)脫抑制以及內(nèi)源性多巴胺受體產(chǎn)生競爭性抑制等有關(guān)。如果聯(lián)合應(yīng)用一些麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥如芬太尼、蘇芬太尼或咪達唑侖等均可有效預(yù)防和減少肌陣攣的發(fā)生。而麻醉后的惡心嘔吐因素很多，但在本研究中依托咪酯脂肪乳組肌陣攣、惡心、嘔吐發(fā)生率均小于理論和文獻報道，這可能是樣本數(shù)偏少。

綜上所述，依托咪酯脂肪乳劑可以安全有效地用于無痛人流手術(shù)麻醉，復(fù)合小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥增強手術(shù)的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛，效果滿意，能降低孕者對疼痛等副反應(yīng)發(fā)生，提高了孕者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，其生命體征的平穩(wěn)效果更優(yōu)于丙泊酚，具有廣泛的臨床應(yīng)用價值。

［1］ 張 潔，艾艷秋，金 峰.依托咪酯與丙泊酚復(fù)合芬太尼用于人工流產(chǎn)的效果評價［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2010，6(11):92-93.

［2］ 高玉峰.依托咪酯復(fù)合地佐辛與異丙酚復(fù)合地佐辛對無痛人流麻醉效果比較［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，1(2):129-130.

［3］ 卓海燕.臨床路徑在無痛人工流產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用［J］. 河北醫(yī)學(xué)，2011，17(5):659-660.

［4］ 黃東林，修玉芳，肖 龍.依托咪酯與丙泊酚用于門診無痛人流的臨床效能比較［J］. 第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2009，30(18):1800-1801.

［5］ 蘇曉英.依托咪酯脂肪乳劑聯(lián)合布托啡諾在無痛人流中的應(yīng)用［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(25):5-7.

［6］ 邵書香.芬太尼聯(lián)合依托咪酯用于人工流產(chǎn)的觀察［J］.中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2010，12(6):102-103.

［7］ 郝天兵，齊小冰，朱海峰.依托咪酯和丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)臨床觀察［J］.疾病監(jiān)測與控制雜志，2011，9(5):567-568.

［8］ 曾因明，鄧小明，劉 進，等. 依托咪酯臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見［J］.國際麻醉學(xué)復(fù)蘇雜志，2008，29(4):382-385.

［9］ 李小紅，梁啟勝，張從利.TCI 依托咪酯和瑞芬太尼用藥老年麻醉的臨床研究［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8(9):1084-1085.

［10］ 鄭 茂，陳 宏，魏雙雙.依托咪酯與丙泊酚合并瑞芬太尼在無痛人工流產(chǎn)中用比較［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，12(34):87-88.