黃勇華 HUANG Yonghua

王 勇1 WANG Yong

陳志章1 CHEN Zhizhang

李紅偉1 LI Hongwei

何玉平1 HE Yuping

張忻宇2 ZHANG Xinyu

2. 青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科 山東青島 266003

下咽部環(huán)后區(qū)（以下簡稱為環(huán)后區(qū)）是連接咽部和食管的重要部位，臨床上往往以喉鏡作為主要檢查手段，但常規(guī)喉鏡檢查難于發(fā)現(xiàn)下咽部小的或黏膜下層的浸潤性生長病變[1]，咽癌患者就診時往往已為病變晚期，治療效果不理想，預后差。高達75%的下咽癌患者以頸部淋巴結轉移為首發(fā)表現(xiàn)，并有20%～40%的患者發(fā)生遠處淋巴結轉移[2]，同時周圍腫瘤可以通過不同的途徑侵犯環(huán)后區(qū)，致使患者預后不佳，因此，早期發(fā)現(xiàn)環(huán)后區(qū)原發(fā)腫瘤及周圍腫瘤侵犯環(huán)后區(qū)尤為重要。本研究通過觀察病變侵犯環(huán)后區(qū)時的MRI資料，總結病變侵犯時的MRI表現(xiàn)，以期為臨床早期發(fā)現(xiàn)環(huán)后區(qū)病變或其他病變侵犯環(huán)后區(qū)提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2011-05～2012-08濮陽市油田總醫(yī)院行MRI檢查的26例腫瘤侵犯環(huán)后區(qū)患者，均經(jīng)手術或喉鏡病理確診。其中男18例，女8例；年齡39～80歲，中位年齡59歲。環(huán)后癌2例，梨狀窩癌侵犯環(huán)后區(qū)13例，喉癌侵犯環(huán)后區(qū)7例，甲狀腺癌侵犯環(huán)后區(qū)2例，腎癌頸椎椎體轉移侵犯環(huán)后區(qū)1例，上段食管癌侵犯環(huán)后區(qū)1例。26例患者均有不同程度的咽痛、聲嘶、吞咽不適，7例經(jīng)彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結腫大。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Trio 3.0T MR儀，使用頭頸部聯(lián)合線圈?；颊呷⊙雠P位，下頜上抬，使頸椎盡量平行于檢查床面，平靜呼吸，囑患者掃描時不做吞咽動作。掃描序列包括橫軸位SE T1WI（TR 400 ～600 ms,TE 15～25 ms）、TSE T2WI（TR 2000～3000 ms, TE 75～100 ms）、橫軸位及冠狀位脂肪預飽和快速自旋回波（FS TSE）T2WI（TR 4000～4500 ms, TE 75～105 ms），視野24 cm×24 cm，層厚3.0～4.0 mm，層間距1 mm，采集次數(shù)2～4。范圍自舌骨水平至環(huán)狀軟骨下緣水平，掃描基線平行于喉室。

1.3 圖像分析 由2名副主任以上醫(yī)師采用盲法分別觀察腫瘤侵犯時的影像資料，記錄病變侵犯的MRI征象，重點觀察病變區(qū)黏膜層及黏膜下脂肪層、肌層、下咽腔、環(huán)后區(qū)周圍毗鄰脂肪層的顯示及破壞情況，意見不統(tǒng)一時協(xié)商達成一致意見。

2 結果

圖1 患者男，74歲，下咽后壁鱗狀細胞癌。T2WI示環(huán)后區(qū)后壁肌層信號增高（箭），黏膜層及黏膜下脂肪層消失并侵及前壁，同時病變區(qū)下咽腔消失

圖3 患者男，62歲，聲門上鱗狀細胞癌。T2WI示腫瘤（箭頭）經(jīng)左側喉旁間隙向下侵犯環(huán)后區(qū)，并見軟組織腫塊（箭），環(huán)后區(qū)前壁和后壁肌層信號增高，黏膜層及黏膜下脂肪層遭到破壞，下咽腔受壓移位、部分消失

2.1 MRI表現(xiàn) 本組26例患者中，23例腫瘤侵犯所在區(qū)域肌層，表現(xiàn)為T2WI信號增高，在T2WI壓脂像上表現(xiàn)較為明顯；26例病變區(qū)黏膜層正常長T2信號減低，在T2WI壓脂像上較為明顯；26例黏膜下脂肪層侵犯，在T1WI上表現(xiàn)為病變區(qū)正常短T1信號的黏膜下脂肪層信號缺失；23例病變區(qū)下咽腔消失，在T1WI和T2WI上均表現(xiàn)為低信號的下咽腔信號增高；25例伴軟組織腫塊，表現(xiàn)為等T1略長T2信號。

2.2 腫瘤侵犯部位 26例（100.0%）腫瘤均不同程度地侵犯所在區(qū)域前壁的黏膜層及黏膜下脂肪層；25例（96.15%）侵犯后壁黏膜層及黏膜下脂肪層，表現(xiàn)為缺失或部分缺失；23例（88.46%）侵犯前壁肌層；22例（84.62%）侵犯后壁肌層；15例（57.69%）侵犯側壁。25例（96.15%）前、后壁黏膜層及黏膜下脂肪層均受到侵犯；21例（80.77%）同時侵犯前、后壁全層（包括黏膜層、黏膜下脂肪層和肌層），并有軟組織腫塊和下咽腔消失。25例（96.15%）可見軟組織腫塊，23例（88.46%）腫瘤侵犯區(qū)域下咽腔消失，1例（3.85%）可見環(huán)后區(qū)后方脂肪層消失。見圖1～6。

圖2 患者男，62歲，右側梨狀窩鱗狀細胞癌。FS TSE T2WI示右側梨狀窩癌向下侵犯環(huán)狀軟骨上部層面，可見軟組織腫塊并T2WI信號增高（箭），病變區(qū)正常結構顯示不清、黏膜層消失，右側杓狀軟骨未見顯示，左側黏膜層顯示清晰（箭頭），并可見左側杓狀軟骨（星）

圖4 患者女，57歲，甲狀腺未分化癌。FS TSE T2WI示甲狀腺癌向四周廣泛侵犯并侵及環(huán)后區(qū)右側部，病變區(qū)黏膜層消失（箭），可見軟組織腫塊，左側黏膜層清晰可見（箭頭）

圖5 患者男，58歲，上段食管鱗狀細胞癌。FS TSE T2WI示腫瘤向上生長侵犯下咽部與食管交界區(qū)，環(huán)后區(qū)可見明顯的軟組織腫塊（箭），軟組織厚度明顯增加，環(huán)狀軟骨清晰可見（箭頭）

3 討論

3.1 環(huán)后區(qū)的正常影像解剖結構 下咽在解剖學上分為梨狀窩區(qū)、環(huán)后區(qū)和下咽后壁區(qū)。本文所討論的環(huán)后區(qū)包括環(huán)后區(qū)和下咽后壁區(qū)兩部分，即前壁（環(huán)杓后肌及其黏膜）、后壁（咽下縮肌及其黏膜）以及下咽腔，有學者在對環(huán)狀軟骨后區(qū)的下咽部進行觀察時將其視為一個整體統(tǒng)稱為環(huán)后區(qū)[3-6]。環(huán)后區(qū)正常結構共分為7層，從前往后依次為前壁肌層（環(huán)杓后肌）、前壁黏膜下脂肪層、前壁黏膜層、下咽腔、后壁黏膜層、后壁黏膜下脂肪層、后壁肌層（咽下縮?。?。高場MR對細微結構的觀察具有明顯優(yōu)勢，環(huán)后區(qū)的上述7層結構均可在不同的序列上清晰顯示。熟悉環(huán)后區(qū)的影像解剖結構及層次對臨床早期發(fā)現(xiàn)下咽部病變極其重要，結構破壞及層次消失均可作為病變早期侵犯的依據(jù)[1-3,7]。

3.2 環(huán)后區(qū)腫瘤侵犯的MRI表現(xiàn) 原發(fā)于環(huán)后區(qū)的腫瘤或周圍腫瘤侵犯環(huán)后區(qū)時，多伴有軟組織腫塊、黏膜層及黏膜下脂肪層正常結構破壞及信號異常，以及下咽腔消失。本組26例患者中，腫瘤均不同程度地侵犯所在區(qū)域前壁或后壁的黏膜層及黏膜下脂肪層，提示黏膜層及黏膜下脂肪層的破壞是腫瘤侵犯環(huán)后區(qū)的重要征象，也可能是病變早期侵犯的唯一征象，這與既往研究結果一致[1-3]。本組23例（88.46%）侵犯前壁肌層，15例（57.69%）侵犯側壁，這可能與腫瘤發(fā)生的部位及生長方式有關，當腫瘤破壞黏膜層及黏膜下脂肪層達到肌層時，可以使肌層在T2WI上信號增高。非鱗狀細胞癌患者往往在黏膜下浸潤生長，表現(xiàn)為黏膜信號正常而肌層受到侵犯，在T2WI上信號增高[2,3]。本組患者并未發(fā)現(xiàn)僅在黏膜下生長的病變，需要今后積累更多的樣本進行觀察。本組23例（88.46%）腫瘤侵犯區(qū)域下咽腔消失，這是腫瘤侵犯的間接征象之一，當腫瘤同時侵犯前、后壁或出現(xiàn)軟組織腫塊，下咽腔往往受到侵犯而消失。因此，觀察病變圖像時應注意下咽腔是否存在，這有助于區(qū)分病變是否同時侵犯前壁和后壁。軟組織腫塊是腫瘤生長或侵犯的直接征象，本組26例患者中有25例（96.15%）可見軟組織腫塊，當腫瘤突破黏膜層及黏膜下脂肪層向下咽腔或肌層生長時可形成軟組織腫塊，在MRI上顯示明顯。

圖6 患者男，62歲，左腎透明細胞癌C5～C6椎體轉移。T2WI示軟組織腫塊（箭頭）并椎體內骨質破壞，向前突破椎前筋膜致環(huán)后區(qū)后面的脂肪組織消失，同時環(huán)后區(qū)后壁受壓前移并伴有正常的黏膜及黏膜下脂肪層的信號改變，右側下咽腔模糊并部分消失（箭）

3.2.1 原發(fā)于環(huán)后區(qū)的腫瘤 此類腫瘤一般稱為環(huán)咽癌，包括環(huán)后癌及咽后壁癌，容易向下發(fā)展侵犯食管上段，預后差。MRI檢查時可以發(fā)現(xiàn)環(huán)后區(qū)軟組織腫塊，正常結構破壞，包括黏膜層、黏膜下脂肪層缺失，以及病變側下咽腔消失，并可向上侵及梨狀窩，向下侵犯食管上段。Becker等[2]發(fā)現(xiàn)，環(huán)后癌在普通人群中的發(fā)病率較低，但在Plummer-Vinson綜合征的患者中具有較高的發(fā)病率，腫瘤常通過黏膜下層發(fā)展侵及頸段食管。由于環(huán)后區(qū)早期的腫瘤一般癥狀較輕或無明顯異常，在MRI上僅表現(xiàn)為黏膜層及黏膜下脂肪層缺失及信號異常。本組2例環(huán)后癌患者均可見黏膜層及黏膜下脂肪層破壞，軟組織腫塊及所在區(qū)域下咽腔消失。Schmalfuss等[3]研究發(fā)現(xiàn)，當病變僅在黏膜下層生長時，可見病變側黏膜下脂肪層消失，甚至軟組織腫塊，而內鏡檢查往往是陰性。本組樣本數(shù)較少，原發(fā)的2例環(huán)后癌均破壞了所在區(qū)域的黏膜層及黏膜下脂肪層，未發(fā)現(xiàn)僅在黏膜下生長的病變，將在后續(xù)工作中繼續(xù)探討。

3.2.2 周圍腫瘤侵犯環(huán)后區(qū) 很多發(fā)生在喉及下咽部或周圍的腫瘤均可不同程度地侵犯環(huán)后區(qū)，多見于梨狀窩癌、喉癌、甲狀腺癌、頸段食管癌等[8]。當這些腫瘤發(fā)生時，往往僅注意觀察聲門上區(qū)、聲門下區(qū)、喉旁間隙、梨狀窩以及會厭前間隙是否受累，忽視了環(huán)后區(qū)是否受到侵犯。既往研究認為環(huán)后區(qū)位于咽部和食管的交界區(qū)，在周圍發(fā)生腫瘤時應重視環(huán)后區(qū)是否受到侵犯，并及時調整治療方案，當環(huán)后區(qū)受累時影響患者的預后[2,3]。周圍腫瘤侵犯環(huán)后區(qū)時可以表現(xiàn)為環(huán)后區(qū)正常結構受到破壞，黏膜層、黏膜下脂肪層及下咽腔消失，局部腫塊侵犯、推移并浸潤。

梨狀窩癌是最易侵犯環(huán)后區(qū)的腫瘤之一，侵犯的范圍較廣，本組中13例梨狀窩癌向下侵犯環(huán)后區(qū)，均以沿咽后壁向下生長侵犯環(huán)后區(qū)，以侵犯一側為主，與Becker等[2]觀察的結果基本一致，但其認為起源于內側部的梨狀窩癌容易向前侵犯喉部及喉旁間隙，并沿喉旁間隙向下侵犯至環(huán)后區(qū)的側壁，本組中未發(fā)現(xiàn)經(jīng)喉及喉旁間隙侵犯的患者，需要今后積累更多的樣本進行觀察。

喉癌也易于侵犯環(huán)后區(qū)，聲門上癌和混合型喉癌侵犯環(huán)后區(qū)的幾率較大[9,10]。病變可沿著杓狀會厭襞、梨狀窩首先侵犯環(huán)后區(qū)的前壁。本組中3例聲門上癌均通過喉旁間隙侵及環(huán)后區(qū)的前壁和側壁，2例聲門癌及1例混合型喉癌向后直接侵犯環(huán)后區(qū)，1例聲門癌經(jīng)左側喉旁間隙及杓狀會厭襞侵及環(huán)后區(qū)前壁，表明喉癌可以多種方式侵犯環(huán)后區(qū)，與Becker等[2]的結果基本一致。

體積較大的甲狀腺癌侵犯環(huán)后區(qū)時，表現(xiàn)為病變側環(huán)后區(qū)周圍毗鄰的脂肪層受到浸潤、消失，環(huán)后區(qū)受到推壓、移位，進一步發(fā)展可使環(huán)后區(qū)正常的層次和結構受到破壞。既往研究表明，甲狀腺癌體積較大者可推壓氣管向前移位并從側方包繞食管進而向上侵犯環(huán)后區(qū)[8,11]。本組2例甲狀腺癌均是通過側面突破頸動脈鞘直接侵犯環(huán)后區(qū)的側壁，與莊奇新等[8]的結論有所不同，這說明甲狀腺癌可通過多種方式侵犯環(huán)后區(qū)，在臨床工作中應該多方位、多角度觀察。

接近環(huán)后區(qū)的頸段食管癌可沿著食管全層向上侵犯環(huán)后區(qū)，使環(huán)后區(qū)的結構破壞，類似于環(huán)后區(qū)原發(fā)腫瘤的表現(xiàn)。本組1例頸段食管癌患者的環(huán)后區(qū)厚度明顯增加，環(huán)后區(qū)的正常結構顯示不清，與莊奇新等[8]的結果一致。另外，許多非鱗狀上皮腫瘤也可以發(fā)生在下咽部，但其發(fā)生率較低，與鱗狀上皮腫瘤往往表現(xiàn)出黏膜異常不同的是其多位于黏膜下層，內鏡檢查僅能發(fā)現(xiàn)病變區(qū)兩側不對稱或局部略隆起，而黏膜未見異常，此時MRI檢查就顯得尤為重要[2]。某些遠處腫瘤也可以轉移至下咽部環(huán)后區(qū)，使其結構破壞類似于原發(fā)癌的表現(xiàn)。

無論是原發(fā)環(huán)后區(qū)腫瘤還是周圍腫瘤侵犯環(huán)后區(qū)，多伴有軟組織腫塊、黏膜層及黏膜下脂肪層正常結構的破壞及信號異常，以及下咽腔消失。因此，黏膜層及黏膜下脂肪層正常結構的破壞及信號異常、下咽腔消失、軟組織腫塊可以作為病變侵犯的重要征象，尤其是黏膜層及黏膜下脂肪層的破壞或消失可能是病變早期侵犯的唯一征象。熟悉環(huán)后區(qū)的正常影像解剖結構及腫瘤侵犯時的影像學表現(xiàn)，對早期發(fā)現(xiàn)和診斷環(huán)后區(qū)腫瘤極其重要，當周圍腫瘤侵犯環(huán)后區(qū)時，可以及時得到相關線索，以便調整治療方案，為患者的治療提供參考依據(jù)。

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