雷勁松 韓興權(quán) 萬登敏 王 萍 王亞萍

安順市人民醫(yī)院超聲科，貴州安順 561000

梗阻性黃疸又稱外科黃疸或阻塞性黃疸，是由于肝內(nèi)或肝外膽管的梗阻所致。超聲檢查的目的在于判斷有無膽道梗阻以及明確梗阻部位、鑒別膽道梗阻的病因[1]。該文選取2008年6月—2012年12月收治的155例經(jīng)該院手術(shù)病理證實(shí)，并于術(shù)前行超聲檢查的梗阻性黃疸患者，將手術(shù)病理結(jié)果與超聲檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，探討其聲像圖特征，以提高超聲對(duì)梗阻性黃疸病因診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組梗阻性黃疸患者155例，為該院住院患者，其中男84例，女71例，年齡21～76歲。術(shù)前均于該院行超聲檢查，術(shù)后經(jīng)病理診斷證實(shí)。主要臨床表現(xiàn)為黃疸、上腹不適或疼痛，部分患者伴有腹瀉和發(fā)熱等。

1.2 檢查方法

使用西門子Sequoia512、GE Voloson730、邁瑞DC-6型彩超診斷儀，探頭頻率3.5 MHz?；颊哂跈z查前禁食8～12 h，檢查時(shí)取仰臥位和左側(cè)臥位，于右上腹行縱、橫、斜等多切面掃查。依次探查肝內(nèi)膽管、肝外膽管、膽囊、胰腺及主胰管情況。有膽管擴(kuò)張時(shí)，追蹤膽管遠(yuǎn)端，查明引起梗阻的部位和梗阻病因。當(dāng)肝外膽管顯示不滿意時(shí)，采用探頭加壓側(cè)轉(zhuǎn)法、右側(cè)臥位法、飲水法、胸膝臥位法、脂餐法等多種方法綜合運(yùn)用可提高肝外膽管胰腺段及壺腹部病變的顯示率。對(duì)于腹腔脹氣患者，囑患者禁食產(chǎn)氣食物或服用消氣藥物，改善腹腔脹氣后再行檢查或多次復(fù)查，有助于肝外膽管胰腺段及壺腹部病變的顯示。

2 結(jié)果

155例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的梗阻性黃疸患者，術(shù)后病理診斷與術(shù)前超聲診斷比較見表1。

表1 梗阻性黃疸的術(shù)后病理診斷與術(shù)前超聲診斷比較

經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的肝外膽管結(jié)石126例，超聲診斷符合113例，漏診10例，誤診為膿團(tuán)及膽泥的2例，誤診為膽管癌的1例；胰頭癌11例，超聲診斷符合9例，漏診1例，誤診為壺腹癌的1例；肝外膽管癌6例，超聲診斷符合5例，誤診為肝外膽管結(jié)石的1例；壺腹癌3例，漏診1例；肝門部膽管癌4例，超聲診斷符合3例，誤診為膽管狹窄1例；肝外膽管囊狀擴(kuò)張5例，超聲診斷全部符合。

聲像圖特征:①肝外膽管結(jié)石:擴(kuò)張的肝外膽管內(nèi)可見強(qiáng)光團(tuán)或稍強(qiáng)回聲團(tuán)，后方伴聲影或聲影不明顯，與膽管壁分界清楚，膽管壁回聲連續(xù)。②胰頭癌：胰頭部局限性腫大，內(nèi)可見低回聲腫塊，界限不清，邊緣不規(guī)則，常呈蟹足樣浸潤(rùn)，腫塊后方可伴聲衰減，同時(shí)胰管不同程度的擴(kuò)張。③肝外膽管癌：可分為兩類，一類不能直接顯示腫塊回聲，表現(xiàn)為肝外膽管呈鳥嘴樣狹窄或呈突然截?cái)嗾飨?；另一類表現(xiàn)為膽管內(nèi)乳頭狀或團(tuán)塊狀實(shí)質(zhì)性腫塊，膽管壁回聲厚薄不均，可不連續(xù)。④壺腹癌：表現(xiàn)為壺腹部乳頭狀腫塊（圖1）或呈鳥嘴樣狹窄，腫塊較小，常＜3 cm，腫塊近端肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊腫大。⑤肝門部膽管癌：以團(tuán)塊狀腫塊（圖2）及膽管截?cái)嗾鞫嘁?，肝?nèi)膽管擴(kuò)張程度較重。⑥肝外膽管囊狀擴(kuò)張：肝外膽管顯著擴(kuò)張，呈梭形、橢圓形或紡錘形，其近端與肝內(nèi)膽管相連，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度較輕，與肝外膽管擴(kuò)張程度不一致，本組中肝外膽管內(nèi)徑為25～76 mm。

圖1 壺腹癌聲像圖

圖2 肝門部膽管癌聲像圖

3 討論

梗阻近端的肝外膽管和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張是梗阻性黃疸的共同特點(diǎn)。超聲以胰頭上下為界將肝外膽管分為上段、胰腺段和壺腹部[2]，以此對(duì)肝外膽管病變進(jìn)行定位診斷。上段自肝門發(fā)出與門靜脈伴行進(jìn)入胰腺組織之前；胰腺段穿越胰腺組織并與下腔靜脈伴行；壺腹部為胰腺段下方之膽管[2]。超聲檢查可直接觀察肝內(nèi)外膽管有無擴(kuò)張及擴(kuò)張程度，膽囊有無腫大，主胰管有無擴(kuò)張，從而判斷有無膽道梗阻及明確梗阻部位。超聲還可觀察引起梗阻的病變的位置、大小、形態(tài)、回聲及與周圍臟器的關(guān)系，從而對(duì)梗阻病因作出診斷。

超聲需判斷有無膽道梗阻。①肝內(nèi)膽管：正常左右肝管（一級(jí)膽管）內(nèi)徑為2～3 mm，二級(jí)以上肝內(nèi)膽管不易顯示。左右肝管內(nèi)徑＞3 mm，則提示存在擴(kuò)張。當(dāng)二級(jí)以上肝內(nèi)膽管可清晰顯示，并與伴行的門靜脈分支形成小“平行管征”，則提示肝內(nèi)膽管輕度至中度擴(kuò)張；重度擴(kuò)張時(shí)，擴(kuò)張的膽管呈“樹枝狀”或“放射狀”向肝門部匯集，相應(yīng)的門靜脈分支受壓而顯示不清。②肝外膽管：肝外膽管內(nèi)徑＞8 mm 則提示擴(kuò)張。8～10 mm 者為輕度擴(kuò)張，＞10 mm 則為顯著擴(kuò)張。擴(kuò)張的肝外膽管與伴行的門靜脈管徑相近時(shí)，呈“平行管征”或“雙筒獵槍征”。

超聲需明確梗阻部位。超聲能顯示擴(kuò)張的肝內(nèi)外膽管、膽囊及胰管，因而能夠判斷梗阻部位，準(zhǔn)確率約95%[3]。根據(jù)聲像圖判斷膽道梗阻所在部位的要點(diǎn):①僅一側(cè)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張：提示左或右肝管梗阻。②左、右側(cè)肝內(nèi)膽管均擴(kuò)張，而肝外膽管正?；虿伙@示：提示肝門部梗阻。③肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張：提示肝外膽管上段或胰腺段梗阻。④肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，主胰管擴(kuò)張：提示壺腹部梗阻。⑤部分膽囊管或膽囊頸部結(jié)石嵌頓者，因腫大膽囊或結(jié)石向外壓迫肝外膽管而致梗阻性黃疸，即Mirizzi 綜合征。⑥膽囊與肝外膽管的張力狀態(tài)多數(shù)情況下保持一致：膽囊腫大，提示肝外膽管下端梗阻；膽囊不大，提示肝外膽管上端梗阻。

超聲需鑒別膽道梗阻的病因：①良惡性梗阻的鑒別：梗阻原因中，良性病變約占2/3，最常見的為肝外膽管結(jié)石，結(jié)石具有球瓣效應(yīng)，當(dāng)肝外膽管壁炎癥水腫消退，腔內(nèi)嵌頓的結(jié)石松動(dòng)，膽汁引流而使梗阻緩解，故結(jié)石引起的梗阻多為不全性梗阻，膽管擴(kuò)張程度較輕。惡性病變約占1/3，以胰頭癌及肝外膽管癌多見，腫瘤所致的梗阻趨向于完全梗阻，因梗阻病因持續(xù)存在，膽道內(nèi)壓力較高而持續(xù)，且一般不易緩解，故肝內(nèi)膽管擴(kuò)張較明顯。對(duì)于肝內(nèi)膽管高度擴(kuò)張的病例，惡性梗阻所致可能性較大，應(yīng)多注意尋找腫瘤病灶。有學(xué)者[5]提出:肝外膽管內(nèi)徑(EHBD)/[右肝管內(nèi)徑(RHD)+左肝管內(nèi)徑(LHD)]的比值有助于良惡性梗阻的鑒別，EHBD/(RHD+LHD)＞1時(shí)良性梗阻可能性大，而EHBD/(RHD+LHD)＜1時(shí)惡性梗阻可能性大。②具體梗阻病因的鑒別：普通超聲對(duì)梗阻病因診斷的符合率約為73%～80%[4]，不如對(duì)梗阻部位判斷的準(zhǔn)確性高。文獻(xiàn)報(bào)道引起梗阻性黃疸的主要病因是膽道結(jié)石、膽管癌、胰腺癌，占90%[5]。其它病因有壺腹癌、肝門部膽管癌、肝外膽管囊狀擴(kuò)張、膽道蛔蟲、急慢性胰腺炎、肝門區(qū)腫大淋巴結(jié)壓迫肝外膽管、膽系手術(shù)損傷致肝外膽管狹窄等。本組病例病因診斷符合率為88.4%，較上述符合率高，用常規(guī)檢查方法肝外膽管顯示不滿意時(shí)，采用探頭加壓側(cè)轉(zhuǎn)法、右側(cè)臥位法、飲水法、胸膝臥位法、脂餐法等多種方法綜合運(yùn)用。對(duì)于腹腔脹氣患者，囑患者禁食產(chǎn)氣食物或服用消氣藥物，改善腹腔脹氣后再行檢查或多次復(fù)查。從而提高了肝外膽管胰腺段及壺腹部病變的檢出率，故本組病例病因診斷符合率提高。此外，引起肝外膽管擴(kuò)張的非病理性原因有①生理性：老年性生理性擴(kuò)張；②代償性：膽囊切除或膽系手術(shù)后的代償性擴(kuò)張。

漏診及誤診原因分析：①肝外膽管結(jié)石：漏診10例，因腹腔脹氣致肝外膽管胰腺段及壺腹部顯示不清而漏診；誤診為膿團(tuán)及膽泥的2例，誤診為膽管癌的1例，均因結(jié)石回聲較低，聲影亦不明顯而導(dǎo)致誤診。②胰頭癌：漏診1例，因同時(shí)合并肝外膽管結(jié)石且胰頭腫塊較小，診斷了肝外膽管結(jié)石而漏診了胰頭腫塊；誤診為壺腹癌的1例，因腫塊較大且浸潤(rùn)壺腹部膽管，因而對(duì)腫塊來源判斷錯(cuò)誤。③肝外膽管癌：誤診為肝外膽管結(jié)石的1例，因腫塊成分較復(fù)雜，腫塊后方伴聲衰減而誤認(rèn)為結(jié)石伴聲影，故導(dǎo)致誤診。④壺腹癌：漏診1例，因腫塊較小，且腹腔脹氣，壺腹部膽管顯示欠清晰所致。⑤肝門部膽管癌：誤診為膽管狹窄1例，該例肝門部膽管壁增厚，管腔變窄，類似膽管狹窄聲像，因此型膽管癌較少見，對(duì)其認(rèn)識(shí)不足而導(dǎo)致誤診。

綜上所述，超聲能夠判斷有無膽道梗阻、明確梗阻部位以及鑒別膽道梗阻的病因，是診斷梗阻性黃疸的首選方法。對(duì)于肥胖、腸道氣體過多、肝外膽管下段的微小病變，超聲檢查不能明確者，可考慮作CT、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）、磁共振胰膽管造影（MRCP）或膽道鏡等進(jìn)一步明確診斷。

[1]張超學(xué)，李亮，趙晟.彩色多普勒超聲在梗阻性黃疸鑒別診斷中的應(yīng)用[J].肝膽外科雜志，2009，17（1）：17.

[2]韓興權(quán)，萬登敏，劉玲，等.超聲在肝外膽管結(jié)石定位診斷中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（8）：610.

[3]石建民，張縉熙.實(shí)用超聲檢查膽囊、膽管、胰管及梗阻性黃疸的評(píng)價(jià)[J].中華物理醫(yī)學(xué)雜志，1983，5(3):201.

[4]鄧學(xué)東.梗阻性黃疸的超聲檢查[J].中國(guó)腫瘤影像學(xué)，2009，2（5）：72.

[5]周曉敏，張春香.梗阻性黃疸的超聲診斷（附76例分析)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2004，20(5)：475-476.