胥愛萍 卜祥峰 董 蘭 葛茂宏 劉培培 劉文娟

重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。重性精神疾病患者具有病程長、治愈率低、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，許多患者經(jīng)急性期治療后，因缺乏長期系統(tǒng)、規(guī)范、有效的治療，病情很快復(fù)發(fā)，有的患者在病情支配下發(fā)生肇事肇禍現(xiàn)象，社會(huì)功能嚴(yán)重受損，給社會(huì)和家庭造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)［1］。本研究通過對317例貧困重性精神疾病患者實(shí)施免費(fèi)藥物治療的效果進(jìn)行分析評估，為促進(jìn)患者病情康復(fù)，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和降低患者危險(xiǎn)行為的發(fā)生，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定提供新的思路，為進(jìn)一步的評估與研究提供實(shí)踐依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2009年11月～2010年10月濰坊市317例貧困重性精神疾病患者。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)均加入重性精神疾病管理治療項(xiàng)目管理;(2)家庭人均年收入在當(dāng)?shù)刎毨Ь€以下(濰坊市貧困線標(biāo)準(zhǔn):農(nóng)村人均收入≤1 400元∕年，城鎮(zhèn)人均收入≤3 600元∕年);(3)危險(xiǎn)性評估分級均在3～5級;(4)診斷復(fù)核均符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)［2］相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的重性精神疾病患者。實(shí)施免費(fèi)藥物治療的貧困重性精神疾病患者317例中，男性189例(59.62%)，女性128例(40.38%)。年齡 16～66歲，平均年齡(39.89±7.77)歲。文化程度方面，小學(xué)及以下91例(28.71%)，初中 96 例(30.28%)，高中或中專 69 例(21.77%)，大專及以上學(xué)歷 61 例(19.24%)?；橐鰻顩r，現(xiàn)婚 202 例(63.72%)，未婚 99 例(31.23%)，離婚或喪偶16例(5.05%)。診斷為精神分裂癥251例(79.18%)，雙相障礙 44 例(13.88%)，分裂情感性精神障礙 8例(2.52%)，偏執(zhí)性精神病 2例(0.63%)，癲癇所致精神障礙 7例(2.21%)，精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙5例(1.58%)。

1.2 工具

1.2.1 自編調(diào)查問卷 主要包括服藥依從性、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家屬滿意度3個(gè)方面。

1.2.2 危險(xiǎn)性評估量表 用于對患者進(jìn)行肇事肇禍危險(xiǎn)度評估。危險(xiǎn)性評估量表從輕到重分為0～5級［3］，并進(jìn)行量化評分。0級:無符合以下1～5級中的任何行為。1級:口頭威脅、喊叫，但沒有打砸行為。2級:出現(xiàn)打砸行為，局限在家里，針對財(cái)物。能被勸說制止。3級:明顯打砸行為，不分場合，針對財(cái)物，不能接受勸說而停止。4級:持續(xù)打砸行為，不分場合，針對財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺。5級:持械針對人的任何暴力行為，或者縱火，爆炸等行為，無論在家里還是公共場所。

1.2.3 陽性和陰性綜合征量表(The Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)［4］主要用于評定精神癥狀的有無及各項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度。PANSS總共有33個(gè)項(xiàng)目，其中有7項(xiàng)構(gòu)成陽性量表，7項(xiàng)構(gòu)成陰性量表，16項(xiàng)組成一般精神病理量表，以及3個(gè)補(bǔ)充項(xiàng)目。按照精神病理水平分7級評分。1-無癥狀。2-很輕:意昧著不可靠的、微細(xì)的，或可疑的病態(tài)，或者也可指正常范圍的上限。3-輕度:癥狀顯然存在，但不顯著，可極少干擾日常功能。4-中度:盡管癥狀呈現(xiàn)為一個(gè)嚴(yán)重的問題，但僅偶爾出現(xiàn)，或僅有限程度地影響日常生活。5-偏重:表明癥狀突出，患者功能顯著受損，但未全部喪失，通?？呻S意志控制。6-重度:表示病態(tài)頻繁表現(xiàn)，有證據(jù)表明已高度損害患者的生活，常常需要直接監(jiān)護(hù)。7-極重度:為精神病理的最嚴(yán)重水平，此時(shí)表現(xiàn)為極度干擾絕大部分或全部主要的生活功能，典型者必須封閉性監(jiān)護(hù)和許多方面需要幫助。

1.2.4 社會(huì)功能缺陷篩選量表(Social Disability Screening Schedule，SDSS)［5］用于患者在社區(qū)治療與康復(fù)效果評定。該量表包括職業(yè)和工作、婚姻職能、父母職能、社會(huì)性退縮、社交活動(dòng)、責(zé)任心和計(jì)劃性等共10個(gè)條目。分級原則:0-為無異?；騼H有不引起抱怨或問題的極輕微缺陷;1-為確有功能缺陷;2-為嚴(yán)重的功能缺陷;9-不適用。記9只表示不適用，不計(jì)入總分，總分≥2分，為有社會(huì)功能缺陷，總分越高，社會(huì)功能缺陷越嚴(yán)重。

1.3 評定方法 (1)提出申請:首先患者本人或家屬向項(xiàng)目辦公室提交“免費(fèi)精神疾病主要藥物治療申請表”、患者身份證原件及復(fù)印件、患者近期照片、所在村(居)委會(huì)對申請人身份和經(jīng)濟(jì)狀況的證明。(2)綜合審核:項(xiàng)目辦公室依據(jù)重性精神疾病患者病例資料、對患者危險(xiǎn)性評估結(jié)果進(jìn)行綜合審核。對符合條件者，報(bào)項(xiàng)目示范區(qū)衛(wèi)生行政部門予以批準(zhǔn)，患者或者其監(jiān)護(hù)人簽訂知情同意書，項(xiàng)目辦發(fā)放免費(fèi)服藥救助卡。(3)藥品發(fā)放:患者及家屬持免費(fèi)服藥救助卡，到轄區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，由專業(yè)醫(yī)生對患者進(jìn)行精神檢查，按照社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則［6］，針對患者病情，開出處方，現(xiàn)場發(fā)放免費(fèi)藥品。同時(shí)，向患者及家屬詳細(xì)說明藥品的用法用量及服藥注意事項(xiàng)，確?；颊甙匆蠓帯?4)追蹤隨訪:由轄區(qū)基層精防醫(yī)生按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》(2011版)的要求進(jìn)行隨訪管理。每次隨訪對患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評估，檢查患者的精神狀況，詢問患者的服藥依從性、藥物不良反應(yīng)、治療效果、軀體狀況、社會(huì)功能等情況，根據(jù)每次隨訪情況進(jìn)行分類干預(yù)與康復(fù)指導(dǎo)［7］。對隨訪評估為3～5級高風(fēng)險(xiǎn)患者納入重點(diǎn)看護(hù)和管理對象，做到底數(shù)清、去向明、專人管、及時(shí)報(bào)，采取切實(shí)有效措施，預(yù)防和控制肇事肇禍?zhǔn)录l(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均輸入微機(jī)Excel中，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。一般計(jì)量資料特征的描述以x±s表示，治療前后率的比較采用χ2檢驗(yàn)，評分比較采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 自編調(diào)查問卷比較 隨訪調(diào)查顯示，患者服藥的依從性較前提高了76%，免費(fèi)服藥后，患者家庭的經(jīng)濟(jì)損失下降了96.5%，家屬滿意度達(dá)98.5%，實(shí)施免費(fèi)藥物治療前后比較均有顯著性差異(P＜0.01)。

2.2 治療前后PANSS量表評分比較 采用PANSS量表進(jìn)行評分，經(jīng)過免費(fèi)藥物治療后，PANSS量表總分明顯下降，治療12、24個(gè)月與治療前比較均有顯著性差異(P＜0.01)，說明實(shí)施免費(fèi)藥物治療后效果顯著，各類精神癥狀明顯減輕。見表1。

表1 治療前后PANSS評分比較(x±s)

2.3 治療前后SDSS量表評分比較 SDSS總分在治療后12、24個(gè)月逐漸下降，治療12個(gè)月與治療前評分比較有顯著性差異(P＜0.05)，治療24個(gè)月與治療前評分比較有非常顯著性差異(P＜0.01)，說明實(shí)施免費(fèi)藥物治療后，患者的社會(huì)功能逐漸恢復(fù)。見表2。

2.4 治療前后患者危險(xiǎn)性評估分級比較 從表中可以看出:危險(xiǎn)性評估分級從3～5級逐漸下降到0～3級，治療12個(gè)月時(shí)4級2例，無5級出現(xiàn)，治療24個(gè)月時(shí)無4級和5級出現(xiàn)，治療前、治療后12、24個(gè)月各級之間比較均有顯著性差異(P＜0.01)，說明實(shí)施免費(fèi)藥物治療后，3～5級高風(fēng)險(xiǎn)患者逐漸轉(zhuǎn)化為0～3級相對無風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)患者，患者的危險(xiǎn)性行為發(fā)生率明顯降低。見表3。

表2 治療前后SDSS評分比較(x±s)

表3 治療前后患者危險(xiǎn)性評估分級比較［n(%)］

3 討論

當(dāng)前，精神衛(wèi)生問題仍是我國重要的公共衛(wèi)生問題和突出的社會(huì)問題。隨著社會(huì)競爭不斷加劇，生活節(jié)奏不斷加快，生活壓力日漸增加，導(dǎo)致了各種心理應(yīng)激因素的急劇增加［8］，精神衛(wèi)生問題日益突出。有關(guān)調(diào)查顯示，缺乏長期有效的治療和管理是造成精神疾病患者失控引起肇事肇禍的重要原因，繼發(fā)引起的惡性案件，對社會(huì)安全造成嚴(yán)重的負(fù)面影響。

精神衛(wèi)生問題應(yīng)引起社會(huì)的高度重視。但是，由于地區(qū)間精神衛(wèi)生工作發(fā)展不平衡、防治體系不完善、工作保障待加強(qiáng)，精神衛(wèi)生服務(wù)資源短缺且分布不均，精神障礙預(yù)防和康復(fù)服務(wù)不足，社會(huì)對精神障礙患者存在嚴(yán)重偏見和歧視等，精神衛(wèi)生工作任務(wù)十分艱巨，需要采取有力措施加以解決［9，10］。

重性精神疾病至今尚未找到明確的發(fā)病原因，無法徹底根治，患者必須長期規(guī)范服藥，否則病情易反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致患者認(rèn)知功能受損，社會(huì)功能下降，家庭陷入貧困。而導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)的根源之一是患者對服藥依從性差，相關(guān)研究表明，重性精神疾病患者服藥依從性與家庭、社會(huì)有效支持密切相關(guān)［11］。

本研究通過對317例貧困重性精神疾病患者實(shí)施免費(fèi)藥物治療的效果進(jìn)行評估分析顯示，經(jīng)過免費(fèi)藥物治療后，PANSS量表總分明顯下降，精神癥狀減輕。SDSS總分在治療后12個(gè)月、24個(gè)月逐漸下降，治療24個(gè)月與治療前評分比較有非常顯著性差異(P＜0.01)。危險(xiǎn)性評估分級從3～5級下降到0～3級，無4級和5級出現(xiàn)?？梢姡ㄟ^實(shí)施免費(fèi)藥物治療，對提高患者服藥的依從性，改善社會(huì)功能狀態(tài)，降低危險(xiǎn)行為發(fā)生率，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定具有重要意義。這與其相關(guān)研究一致［12～14］。

重性精神疾病患者需要長期系統(tǒng)的藥物治療和康復(fù)治療，因此應(yīng)整合社會(huì)資源，開拓資金籌資渠道，完善醫(yī)療救助政策，確保治療管理措施落實(shí)。特別是貧困患者更需要財(cái)政、殘聯(lián)、民政等部門提供長期有效的保障，加大財(cái)政投入，擴(kuò)大免費(fèi)藥品的使用范圍，讓更多的患者受益。

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