張琳達 吳海蘭

江西省南康市第一人民醫(yī)院婦產科，江西南康 341400

盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）指女性上生殖道及其周圍組織的一組感染性疾病，包括子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎[1]。而盆腔膿腫是盆腔炎性疾病最嚴重的臨床表現之一，其臨床癥狀復雜，誤診、漏診率高，嚴重者可危及生命。其發(fā)病率近年來有增加的趨勢，臨床多采用抗感染綜合治療或開腹手術，但病情易遷延反復。為減少患者的痛苦及其并發(fā)癥的發(fā)生，探討有效的診斷和治療方法，本文對本院婦產科2008年1月～2013年6月收治的46例盆腔膿腫患者資料進行分析，比較腹腔鏡手術及后穹隆切開引流術治療盆腔膿腫的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月～2013年6月本院收治的盆腔膿腫患者46例，其中，行腹腔鏡手術診治患者24例，行后穹隆切開引流患者22例。腹腔鏡組患者年齡16～44歲，平均（22.7±6.27）歲，已婚者20例，4例未婚者均有多次性生活史。后穹隆切開引流組年齡 18～52 歲，平均（30.23±6.20）歲，已婚者19例，3例未婚者有多次性生活史。腹腔鏡手術組中，有慢性盆腔炎反復發(fā)作史20例，有近期盆腔操作史4例；輸卵管膿腫7例，輸卵管、卵巢積膿10例，盆腔膿腫6例，伴有腹膜炎癥狀惡心、嘔吐3例。后穹隆切開引流組中，有慢性盆腔炎反復發(fā)作史18例，有近期盆腔操作史4例；后穹隆增厚、飽滿、觸痛明顯10例，輸卵管膿腫7例，輸卵管卵巢積膿5例，盆腔膿腫10例，伴有宮腔積膿者2例。兩組年齡、病史等差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

所有盆腔膿腫患者臨床表現主要為發(fā)熱和下腹痛，B超提示子宮后方或盆腔有混合性包塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清。婦科檢查顯示患者均有不同程度的陰道分泌物增多、膿性白帶、下腹部壓痛、宮頸舉痛、盆腔包塊。實驗室檢查顯示血白細胞總數或中性粒細胞比例升高。

1.2 方法

1.2.1 術前處理 術前患者均給予頭孢類抗生素和甲硝唑注射液靜脈滴注，陰道沖洗2次/d，陰道內放入甲硝唑栓劑以及支持對癥治療2～3 d，保持水電解質平衡，進行腸道準備。

1.2.2 后穹隆切開引流術 對位置已達盆底的膿腫，采用后穹隆切開引流，在B超監(jiān)測下取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，對有宮腔積膿者，先給予引流并宮腔內沖洗甲硝唑溶液。鉗夾宮頸后唇，暴露后穹隆，再次消毒局麻后用9號穿刺探針從后穹隆穿入膿腔內，超聲檢查針尖已進入膿腔最低處時抽取膿液，送細菌培養(yǎng)。固定針頭不動，用小尖刀在穿刺針點處作1 cm橫切口，切開陰道黏膜、陰道壁達子宮直腸陷凹，拔出穿刺針，用彎血管鉗彎頭緊靠子宮側，沿切口深入膿腔，張開，擴大膿腔，可見大量的膿液流出，等膿液流完，用甲硝唑液沖洗膿腔多次，留置甲硝唑液20～40 ml，用橡皮引流管做引流，引流管下方達陰道外口，接引流袋，每天用甲硝唑液沖洗1次，48～72 h后無膿液滲出液后拔管。術后根據藥敏試驗應用兩聯(lián)抗生素治療。

1.2.3 腹腔鏡手術 氣管插管全麻后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，留置尿管，經陰道上舉宮器，于臍輪上緣弧形切10 mm，采用閉合式穿刺法插入氣腹針，CO2氣腹壓力維持12～14 mm Hg，自該切口置入腹腔鏡進行觀察，改成頭低臀高位，再分別于左右下腹兩側相當于麥氏點和反麥氏點各作5 mm操作孔，置操作器械，用沖洗器和超聲刀鈍性或銳性分離盆腔壁、子宮、輸卵管、卵巢間的粘連，抽取膿液做病原菌培養(yǎng)加藥敏試驗，清除膿汁，取出膿苔或碎片，盡量恢復盆腔正常解剖結構，用百克鉗、百克剪閉合血管，切除器官組織。根據膿腫的部位、患者年齡以及有無生育要求采取保留生育功能、保留卵巢功能或根治性手術等不同術式。年輕婦女，盡量保留卵巢功能，采用保守性手術為主；輸卵管積膿、卵巢積膿、輸卵管卵巢膿腫以切除病灶為主；年齡較大、雙側附件受累附件膿腫屢次發(fā)作者可行全子宮及雙附件切除術[2]；有生育要求者行輸卵管造口并放置盆腔引流管。用甲哨唑、生理鹽水反復沖洗膿腔，常規(guī)留置盆腔引流管，術后24～72 h拔除。術后結合藥敏試驗結果選擇兩聯(lián)抗生素聯(lián)合治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 輔助檢查 血、尿、便常規(guī)；肝、腎功能；婦科B超；心電圖檢查。

1.3.2 手術及術后恢復指標 觀察兩組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、留置導尿時間、住院天數、術后體溫恢復天數。

1.4 療效判定標準

治愈：癥狀、體征消失，膿腔消失；有效：癥狀、體征消失，膿腔縮?。粺o效：癥狀、體征未改善，膿腔無變化。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

腹腔鏡組26例患者中（直接腹腔鏡手術24例+后穹隆引流中轉行腹腔鏡手術2例），術后5 d臨床癥狀消失25例，術后6 d臨床癥狀消失1例，切口均一期愈合，無一例中轉開腹，患者均治愈，術后患者排氣時間（24±6）h，留置導尿時間（24±8）h。后穹隆切開引流20例中，術后7 d臨床癥狀消失17例，術后9 d臨床癥狀消失3例，B超提示膿腔均消失，患者治愈，術后患者無需留置尿管，排氣正常。后穹隆切開引流組中，2例因膿腫位置較高，膿腫數量多個而改行腹腔鏡手術。腹腔鏡組治愈率為100.0%（24/24），后穹隆切開引流組治愈率為90.9%（20/22）。兩組術后體溫平均24 h降至正常。后穹隆切開引流組手術時間、術中出血量明顯優(yōu)于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而住院天數明顯長于腹腔鏡組（P<0.05）；兩組術后體溫恢復天數差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）（表 1）。

表1 兩種手術、術后恢復情況的比較（±s）

表1 兩種手術、術后恢復情況的比較（±s）

手術方式 n 手術時間（min）術中出血量（ml）術后體溫恢復天數（d）術后住院天數（d）并發(fā)癥[n（%）]腹腔鏡后穹隆切開t/x2值P值24 22 48±12 30±12 2.010<0.05 80±22 20±10 2.332<0.05 2±1 3±1 2.021>0.05 5±1 8±1 2.231<0.05 0（0．0）2（9．1）2．356＜0．05

3 討論

盆腔膿腫是急性盆腔炎的一種較嚴重的臨床表現,好發(fā)于性活躍期婦女，尤其是初次性生活年齡小、有多個性伴侶、性生活過頻以及性伴侶有性傳播疾病、性衛(wèi)生不良者；也易發(fā)生于腹部手術后（尤其盆腔手術后）全身抵抗力低下患者，由鄰近器官炎癥直接蔓延而來[3]。盆腔膿腫病原體較多，且以厭氧菌為主，若處理不及時可形成菌血癥、毒血癥、膿毒血癥、感染性休克，嚴重者可危及生命。廣譜抗生素是治療盆腔炎的首選，而盆腔膿腫一旦形成，抗生素治療效果差，且膿腫有破裂導致嚴重并發(fā)癥的可能。

盆腔膿腫經廣譜抗生素治療24～72 h無效或經抗生素治療無效的盆腔炎性包塊宜手術治療[4]。本院近年來采用腹腔鏡手術和后穹隆切開引流術加藥物治療盆腔膿腫，均取得滿意療效。本研究中，46例患者中均有性生活史，有近期盆腔操作史10例。后穹隆切開引流術可在局麻下操作，膿液引流位置低，有利于膿液的良好引流；可保留引流管，便于長期沖洗；不經腹部可減少腹部手術并發(fā)癥（如腸粘連及殘余炎癥）和切口及皮下感染。后穹隆切開引流操作因其操作簡便，患者痛苦輕微，費用低廉，應作為盆腔深部膿腫治療的首選方法[5]。本研究20例患者采用后穹隆切開引流手術，治療顯示其手術時間短，術中出血少，住院時間稍長，與腹腔鏡組差異有統(tǒng)計學意義，術后發(fā)熱天數與腹腔鏡手術差異無統(tǒng)計學意義，但該法僅適用于單純感染性低位膿腫或宮頸旁膿腫，不適用于高位膿腫并發(fā)感染者[6]；本組2例患者因膿腫位置較高、膿腫數量較多而改為腹腔鏡手術。

腹腔鏡手術下術野暴露充分，且有放大的作用，可去除其他臟器表面的分泌物，能發(fā)現較隱蔽病灶，徹底清除散在小膿腔，使手術更精確，治療更徹底[7]。另外腹腔鏡手術腹部傷口小，愈合不良的發(fā)生率較低。本研究中腹腔鏡手術（包括后穹隆切開引流改為腹腔鏡手術的2例患者）均愈合良好，無一例切口感染。此外腹腔鏡手術后患者恢復快，本研究中腹腔鏡組患者平均住院時間為5 d左右，比后穹隆切開組約減少3 d。腹腔鏡操作具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短、傷口感染機會小、復發(fā)率低等優(yōu)點，有利于炎癥的消除，利于患者快速康復[8]。但腹腔粘連及充血情況比較嚴重者，腹腔鏡手術難度較大，要求術者腹腔鏡手術經驗豐富，能夠熟練操作腹腔鏡器械[9]。

綜上所述，對于單純感染性低位膿腫或宮頸旁膿腫的盆腔膿腫，可在B超引導下行后穹隆切開引流術；而對于已確診的盆腔膿腫均可采用腹腔鏡手術治療。后穹隆切開引流方法簡便，經濟實用；腹腔鏡安全可行，患者痛苦小，術后恢復快，治愈率高，是治療盆腔膿腫的有效方法。

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