丁劉欣

鼻內(nèi)鏡下行鼻腔鼻竇徑路手術(shù)，手術(shù)部位深，術(shù)中視野狹小，而該區(qū)域骨組織與黏膜血管豐富且重要結(jié)構(gòu)多，手術(shù)易出血且止血困難，致術(shù)野不清進而影響手術(shù)操作，術(shù)中應(yīng)用腎上腺素浸潤來收縮鼻黏膜擴大鼻腔，血壓常出現(xiàn)不同程度的升高，為了減少術(shù)中出血，此類手術(shù)須在全麻控制性降壓下進行。本研究旨在觀察小劑量烏拉地爾復(fù)合艾司洛爾控制性降壓在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院行鼻內(nèi)鏡的手術(shù)患者100例，其中男48例，女52例；年齡15～60歲，平均（36.1±0.6）歲；平均體質(zhì)量（52±0.24）kg。ASA I～II級，無高血壓及凝血功能障礙，無支氣管哮喘病史，術(shù)前心電圖均正常。將100例患者隨機分為兩組，每組50例。A組單純?yōu)趵貭柦祲?；B組烏拉地爾復(fù)合艾司洛爾降壓。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法 兩組均于術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，入手術(shù)室后開放靜脈通路，給予平衡鹽液500 ml，誘導(dǎo)給予咪達唑侖0.02～0.05 mg/kg，芬太尼4～5 μg/kg，異丙酚2.0～2.5 mg/kg，阿曲庫銨0.5～0.6 mg/kg，行氣管插管，接呼吸機控制呼吸。術(shù)中間斷推注阿曲庫胺和芬太尼維持麻醉。常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度。術(shù)前用1%丁卡因?qū)Ρ乔槐砻孢M行麻醉。

1.3 降壓方法 兩組分別于術(shù)前10 min泵入烏拉地爾8～12 g/（kg·min）和泵入烏拉地爾 6 g/（kg·min） 艾司洛爾150 g/（kg·min）。根據(jù)術(shù)中血壓情況，調(diào)節(jié)麻醉深度和藥物的泵入速度，確保平均動脈壓不低于50 mm Hg，手術(shù)結(jié)束時停止降壓。術(shù)后患者完全清醒后拔管，送回病房。

1.4 監(jiān)測指標 分別在麻醉前（T0）、氣管插管后 （T1）、降壓后30 min（T2）及降壓結(jié)束后10 min （T3）記錄心率（HR）、平均動脈壓（MAP），并記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時間和烏拉地爾用量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進行分析，計量資料以 （±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組T2時點與T0時點HR值及MAP值組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。B組T2時點MAP值較A組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），B組T2時點 HR值較A組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。B組術(shù)中出血量、手術(shù)時間均較A組小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。B組烏拉地爾用量少于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表2 兩組各時點MAP和HR的變化比較（±s）

表2 兩組各時點MAP和HR的變化比較（±s）

*與B組比較，P<0.05；△與本組T0時比較， P<0.05

表3 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及烏拉地爾用量的比較（±s）

表3 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及烏拉地爾用量的比較（±s）

*與B組比較， P<0.05

烏拉地爾用量（mg）A 組（n=50） 105.7±13.4* 120.7±6.4* 74.6±7.8*B 組（n=50） 83.6±11.7 96.5±4.6 30.5±6.4組別 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時間（min）

3 討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，在慢性鼻竇炎、鼻息肉的治療中應(yīng)用廣泛，使治療效果得到很大的提高。由于鼻腔狹小、操作困難、血管豐富、容易出血、結(jié)構(gòu)復(fù)雜重要，對手術(shù)及術(shù)者技術(shù)要求較高[1]。文獻報道，鼻內(nèi)鏡手術(shù)出血量與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有很大的關(guān)系，當術(shù)中出血量較大時，發(fā)生并發(fā)癥的幾率大為增加[2]，因此如何有效地控制術(shù)中出血，凈化術(shù)野，已成為手術(shù)是否成功的關(guān)鍵?？刂菩越祲杭夹g(shù)具有減少術(shù)中出血，清晰術(shù)野，方便操作，縮短手術(shù)時間等優(yōu)點，已被廣泛應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)中。

烏拉地爾是一種新型降壓藥，具有獨特的外周和中樞雙重降壓作用，烏拉地爾在外周通過選擇性阻斷突觸后膜上的α1受體，使外周阻力下降，從而降低血壓；其在中樞通過激活5-HT1A受體，降低延腦心血管中樞的交感反饋而起降壓和穩(wěn)定心率作用；烏拉地爾降壓作用緩和，不良反應(yīng)較少，且無“首劑效應(yīng)”發(fā)生，對血流動力學(xué)影響小，是較為常用的控制圍術(shù)期血壓的藥物。文獻報道烏拉地爾用于高血壓急癥的治療及控制性降壓效果明顯，療效確切[3-4]。艾司洛爾為速效、超短效、選擇性的心臟 受體阻滯劑，它具有起效速度快，消除半衰期短，無殘余等優(yōu)點。艾司洛爾能抑制血漿腎素分泌，可以預(yù)防血中兒茶酚胺濃度升高所導(dǎo)致的心血管興奮，有效地降低體循環(huán)阻力，降低心率和血壓，減少心肌氧耗，對于預(yù)防較強刺激導(dǎo)致的心血管反應(yīng)，效果較好[5]。烏拉地爾能夠有效降壓，但不能抑制心率增快的反應(yīng)，艾司洛爾能夠預(yù)防心血管不良反應(yīng)，但時效短，有發(fā)生心動過緩的可能性，兩者合用，可以彌補上述不足。

本研究結(jié)果表明，在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，單用烏拉地爾雖可以抑制血壓的增高，但并不能防止心率增快；當烏拉地爾和艾司洛爾合用時，不僅可以抑制血壓的增高，還可以抑制心率增快反應(yīng)，兩藥藥理作用互補，使術(shù)中血壓和心率更為平穩(wěn)。本研究還表明，當兩藥合用時，術(shù)中出血量減少，術(shù)野更加清晰，更利于手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時間，且烏拉地爾用量減少。

綜上所述，小劑量烏拉地爾聯(lián)合艾司洛爾控制性降壓用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)，降壓效果可靠，術(shù)野清晰，縮短了手術(shù)時間，彌補了單用烏拉地爾的不足，且安全可行，是一種較好的控制性降壓方法，值得在臨床上推廣應(yīng)用，但由于本研究觀察例數(shù)較少，研究有待于更進一步深入。

[1]許庚，李源.鼻竇內(nèi)窺鏡外科學(xué)[M].廣州：暨南大學(xué)出版社，1994：154.

[2]吳昌竹，孫樹巖，于博，等.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)并發(fā)癥及相關(guān)因素分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16（8）：395- 396.

[3]郭華，蘇文理. 烏拉地爾治療高血壓急癥的療效和安全性研究[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（6）：583-585.

[4]葉衛(wèi)東，金國光，李鐵建，等. 硝酸甘油復(fù)合烏拉地爾控制性降壓在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥，2011，6（8）：992-993.

[5]金云玉，楊嵐，朱賽楠，等.艾司洛爾抑制氣管插管反應(yīng)機制的探討[J].北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2008，40 （2） ：192-196.