曹 陽 魏殿軍 齊書青

急性細(xì)菌性痢疾是我國夏、秋季常見的感染性腹瀉疾病之一，其主要致病菌為志賀菌屬。在我國以福氏志賀菌和宋內(nèi)志賀菌引起的痢疾較為常見[1-3]。隨著抗菌藥物的廣泛使用，志賀菌屬的耐藥性不斷增加，并出現(xiàn)了多重耐藥，為細(xì)菌性痢疾的防治帶來了極大困難。分析我國志賀菌屬血清群流行規(guī)律及抗生素敏感性變化，對(duì)了解其流行特征及制定臨床防治措施均有一定現(xiàn)實(shí)意義，本研究以文獻(xiàn)回顧方式調(diào)查1989—2010年全國范圍內(nèi)的志賀菌屬血清群分布及藥物耐藥性情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 中國知網(wǎng)中國期刊全文數(shù)據(jù)庫中1989—2010年關(guān)于志賀菌屬耐藥性及血清群分布的全部期刊文獻(xiàn)。所納入的文獻(xiàn)均為公開發(fā)表，菌種鑒定明確，菌株數(shù)、藥敏數(shù)充分，血清群分布描述清楚。

1.2 方法 對(duì)1989—2010年中國知網(wǎng)資源總庫進(jìn)行逐年檢索，并逐項(xiàng)記錄文獻(xiàn)中關(guān)于志賀菌屬的血清群分布和對(duì)各種藥物的耐藥情況，統(tǒng)計(jì)資料中志賀菌屬的耐藥率及各血清群所占構(gòu)成比；再按照地區(qū)和時(shí)間跨度分組，分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以2000年作為年代分界，以長江作為地區(qū)分界，將中國分為南北兩方，長江沿岸地區(qū)歸屬為南方。分別比較同一年代不同地區(qū)間及同一地區(qū)不同年代間志賀菌屬的耐藥性及血清群分布情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入資料的統(tǒng)計(jì) 共收集到143篇文獻(xiàn)，志賀菌菌株15 533株。納入統(tǒng)計(jì)的藥物為：氨芐青霉素（AP）、慶大霉素（GM）、諾氟沙星（NOR）、環(huán)丙沙星（CIP）、氧氟沙星（OFX）、頭孢噻肟（CTX）、頭孢他啶（CAZ）、頭孢哌酮（CFP）、氨芐西林（AMP）、氯霉素（C）、復(fù)方新諾明（SM）、四環(huán)素（TE）。 納入統(tǒng)計(jì)的北方省市包括:北京市、天津市、邯鄲市、龍井市（吉林?。?、泰安市、唐山市、通化市（吉林?。?、呼和浩特市、鄭州市、濱州市（山東省）、長葛市（河南?。?、濟(jì)源市（河南省）、沈陽市、滕州市（山東?。?jì)南市、石家莊市、新疆維吾爾自治區(qū)、西安市、山西省等。南方省市包括：上海市、永康市（浙江省）、遵義市（貴州?。?、溫州市、紹興市、廣州市、深圳市、揚(yáng)州市、湖州市（浙江?。?、蘇州市、荊州市（湖北?。?、寧波市、余姚市（浙江?。o錫市、郴州市（湖南省）、嘉興市、宜昌市（湖北?。⒊敝菔校◤V東?。?、重慶市、常州市（江蘇?。⒏＝ㄊ?、杭州市、武漢市等。

2.2 南北方地區(qū)年代間及地域間志賀菌屬耐藥率的比較 見表1。2000年前后相比，南方地區(qū)志賀菌屬對(duì)氨芐西林耐藥率在2000年后下降，對(duì)慶大霉素、頭孢他啶和復(fù)方新諾明的耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)其他各種抗生素的耐藥率在2000年后均增高,其中對(duì)諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星耐藥率的增加均接近甚至超過10%；對(duì)頭孢哌酮和四環(huán)素的耐藥率增加了近20%。2000年前后相比，北方地區(qū)志賀菌屬對(duì)諾氟沙星、環(huán)丙沙星 、氧氟沙星、頭孢哌酮、氨芐西林及四環(huán)素的耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；除對(duì)頭孢他啶的耐藥率2000年后下降外,對(duì)其他抗生素的耐藥率在2000年后均明顯增加。

1989—1999年間志賀菌屬對(duì)氨芐青霉素、氨芐西林、氯霉素及復(fù)方新諾明的耐藥率南方地區(qū)均高于北方地區(qū)；而對(duì)諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢哌酮及四環(huán)素的耐藥率北方地區(qū)高于南方地區(qū)。2000—2010年間，志賀菌屬對(duì)諾氟沙星、氨芐西林、氯霉素及復(fù)方新諾明的耐藥率南方地區(qū)高于北方地區(qū)；而對(duì)氨芐青霉素、慶大霉素、氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢哌酮及四環(huán)素的耐藥率北方地區(qū)高于南方地區(qū)。

2.3 南北方地區(qū)年代間及地域間志賀菌屬血清群分布的比較 在不同年代中,南北方地區(qū)志賀菌屬血清群分布均是B群所占比例最大，D群次之。 2000年后，南方B群所占比例降低，D群比例明顯升高，但仍以B群為優(yōu)勢(shì)菌。而北方地區(qū)2000年前后相比志賀菌屬各群構(gòu)成比除A血清群2000年后略有下降外，其他血清群均無明顯變化。1989—1999年間，北方地區(qū)B群構(gòu)成比低于南方地區(qū)，D群構(gòu)成比明顯高于南方地區(qū)；2000—2010年間，北方地區(qū)B群構(gòu)成比高于南方地區(qū)，D群構(gòu)成比低于南方地區(qū),見表2。

Table 2 Comparison of serotype distribution of Shigella in different periods between north China and south China表2 南北方地區(qū)年代間及地域間志賀菌屬血清群分布比較 （%）

2.4 兩代表城市年代間及地域間志賀菌屬血清群分布的比較 2000年前后，北京志賀菌屬均是B群所占比例最大，D群次之；2000年后，B群所占比例降低，D群比例明顯升高，上海志賀菌屬分布情況在不同年代的變化與北京相似。1989—1999年間，北京和上海的志賀菌屬血清群分布與全國情況一致，均以B群為主，D群次之；北京B群構(gòu)成比低于上海，D群構(gòu)成比高于上海。 2000—2010年間，北京和上海的志賀菌屬血清群分布仍以B群為主，D群次之；兩城市之間血清群構(gòu)成比比較與1989—1999年相似,見表3。

Table 1 Comparison of antimicrobial resistance rate of Shigella in different periods between north China and south China表1 南北方地區(qū)年代間及地域間志賀菌屬耐藥率比較 （%）

Table 3 Comparison of serotype distribution of Shigella in different periods between two cities表3 兩代表城市年代間及地域間志賀菌屬血清群分布比較 （%）

3 討論

志賀菌屬是引起人類細(xì)菌性痢疾的致病菌，雖然對(duì)其治療仍有爭議，但目前仍主張使用抗生素以縮短療程，減少播散。近年隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，臨床不合理使用抗生素的現(xiàn)象十分普遍，加之患者自身濫用抗生素，使菌株對(duì)多種抗生素的耐藥性不斷提高，多重耐藥現(xiàn)象大量出現(xiàn)。當(dāng)前志賀菌耐藥問題已十分突出，不僅多重耐藥率高，且耐藥發(fā)生快[4]。人口流動(dòng)性的增加為志賀菌的傳播提供了條件，使得各地區(qū)菌群的分布和耐藥性都發(fā)生了明顯變化。細(xì)菌性腸道感染至今仍無可靠有效的疫苗，主要依靠抗菌藥物治療及防止病原傳播擴(kuò)散，故應(yīng)不斷監(jiān)測(cè)志賀菌屬的血清群分布遷移及耐藥性變化[5]。

本研究顯示，20余年來志賀菌屬對(duì)氨芐西林、氯霉素及復(fù)方新諾明的耐藥率南方地區(qū)始終高于北方地區(qū)，而同時(shí)對(duì)氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢哌酮及四環(huán)素的耐藥率北方地區(qū)始終高于南方地區(qū)。這可能與南北方醫(yī)院長期以來用藥習(xí)慣不同及志賀菌血清群分布的地域性差異有關(guān)[6]。諾氟沙星、環(huán)丙沙星和氧氟沙星等喹諾酮類抗生素是治療菌痢的首選用藥，第三代頭孢類抗生素中，頭孢噻肟和頭孢哌酮也常用于菌痢的治療，志賀菌屬在以上這些藥物的長期選擇壓力作用下，更容易產(chǎn)生耐藥性。文中南方地區(qū)志賀菌屬對(duì)喹諾酮類及三代頭孢類抗生素的耐藥率在2000年后均明顯增加。而北方地區(qū)可能是由于用藥差異，其對(duì)喹諾酮類及部分三代頭孢類抗生素的耐藥率無明顯變化，但對(duì)其他大部分抗生素的耐藥率在2000年后均明顯增加。這都說明志賀菌屬耐藥性隨年代的增加主要是因抗生素壓力，其中一些新藥的應(yīng)用，不合理的抗生素使用也是關(guān)鍵因素。

文中列出無論南北地區(qū)之間還是不同年代之間，志賀菌屬血清群分布總體一致，B群均為優(yōu)勢(shì)菌，D群次之。在2000年以前，南方地區(qū)B群志賀菌比例明顯高于北方地區(qū)，D群明顯低于北方地區(qū)；而2000年以后，南方地區(qū)B群志賀菌比例反而低于北方，D群高于北方地區(qū)。從時(shí)間上看，南方地區(qū)隨年代發(fā)展，B群比例下降、D群比例上升的現(xiàn)象十分顯著；而北方地區(qū)近20余年基本上沒有明顯變化。這種變化國外同樣也可參照，國外在20世紀(jì)40年代以前是A群占優(yōu)勢(shì)，50年代以B群為主，而1965年后D群為主要菌群[7]。這些變化與衛(wèi)生條件改善、消毒劑使用、抗生素應(yīng)用及人口流動(dòng)等有關(guān)。本研究是以長江作為南北地區(qū)的分界，推斷可能南方地區(qū)貿(mào)易往來比北方地區(qū)頻繁，因此南方地區(qū)志賀菌血清群分布的變化明顯要強(qiáng)于北方地區(qū)。有確切證據(jù)表明D群比例的上升與當(dāng)?shù)厝巳荷钏教岣吆托l(wèi)生狀況改善有很大關(guān)系[8]。D群志賀菌相對(duì)于B群來說，抵抗力更強(qiáng)，更容易耐受日常生活中使用的一些消毒劑，比如飲水和環(huán)境衛(wèi)生的消毒，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)使用消毒劑的頻率更高，因此南方地區(qū)D群比例明顯增長。

同樣從文中看出，上海作為南方的一座直轄市，志賀菌屬血清群分布與南方地區(qū)整體上是相一致的。但北京作為北方的一座直轄市，志賀菌屬血清群分布在不同年代的改變與北方地區(qū)的整體情況相去甚遠(yuǎn)，其改變反而和南方地區(qū)非常近似，均為B群比例下降，D群比例上升；而且北京和上海相比，在2000年前后，B群的比例下降更明顯，D群上升更顯著。分析其中的原因，北京雖然是北方城市，但與北方大部分內(nèi)陸城市相比經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)，對(duì)外開放程度較高，所以造成志賀菌屬血清群分布在不同年代的改變也明顯區(qū)別于北方整體情況。

定期對(duì)志賀菌屬的血清群分布、藥物耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè),對(duì)臨床合理正確使用抗菌藥物，有效控制由志賀菌屬引起的急性腹瀉及減少耐藥菌株的出現(xiàn)有著極為重要的意義,對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)性治療由志賀菌引起的急性腹瀉有一定的參考價(jià)值。

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