梁穎，李艷，王亞柱，王萍萍，王玥，魏鑫

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，沈陽 110001）

染色體是遺傳物質(zhì)的重要載體。染色體的畸變可以導(dǎo)致基因群的增減或位置的變化，擾亂遺傳物質(zhì)和基因間相互作用的平衡，使細(xì)胞遺傳功能受到影響而造成機(jī)體不同程度的損害。本研究通過研究2 160例不孕不育及發(fā)育異?；颊呷旧w核型異常及其比例和臨床表現(xiàn)的關(guān)系，旨在探討該類患者的染色體異常機(jī)制及治療方法的選擇。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年至2013年因不孕、習(xí)慣性流產(chǎn)、原發(fā)性及繼發(fā)性閉經(jīng)、胚胎停育、生育畸形兒、身體發(fā)育異常及精液檢查異常于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的患者2 160例。其中，男1 159人，女943人。年齡0～50歲，平均年齡29歲。

1.2 方法

抽取患者靜脈血5～10 mL，常規(guī)進(jìn)行淋巴細(xì)胞培養(yǎng)68～72 h，收獲前2.5 h加入秋水仙素，使細(xì)胞停滯在分裂中期，再經(jīng)過低滲、固定等處理后，進(jìn)行R顯帶，吉姆薩染色后核型分析。在鏡下觀察并分析20個(gè)分裂相細(xì)胞的核型，對(duì)異常核型分析10個(gè)分裂相。

2 結(jié)果

檢測的2 160例患者中，染色體異常456例，異常率為21.1%。常染色體及性染色體均有涉及。常染色體異常134例，占總異常的29.39%，以21三體、隨體異常及平衡易位為主。性染色體異常322例，占總異常的70.61%，以兩性畸形、Y基因異常、Klinefelter及Turner綜合征為主。見表1。

表1 456例異常染色體核型統(tǒng)計(jì)表Tab.1 456 cases of abnormal karyotype statistics

續(xù)表1

456例染色體異?；颊咧?，以習(xí)慣性流產(chǎn)，死胎及發(fā)育異常為主，分別占26.75%、24.78%、22.59%。見表2。

表2 染色體異常患者臨床表現(xiàn)中各類型異常的比例Tab.2 Proportion of patients with variousclinical manifestations

3 討論

人類的體細(xì)胞由22對(duì)常染色體與1對(duì)性染色體X、Y組成。這23對(duì)染色體上攜帶了人體全部的遺傳密碼，發(fā)生畸變會(huì)導(dǎo)致遺傳密碼的丟失和錯(cuò)構(gòu)，是導(dǎo)致臨床常見的男女不孕不育及身體發(fā)育異常的重要原因。

本研究中，常染色體異常主要為平衡易位、羅伯遜易位、倒位、三體及隨體異常等。平衡易位攜帶者雖無遺傳物質(zhì)丟失且表型正常，但在配子成熟過程中與正常配子形成18種合子，僅1種正常，1種為平衡易位攜帶者，其余16種均為部分單體或三體［1］。我院就診患者多因習(xí)慣性流產(chǎn)行染色體檢查而被檢出，雖然未能收集分析其親代染色體，但目前已有極為罕見的平衡易位家系報(bào)道［2］。此類患者需行孕中期產(chǎn)前診斷，亦可行胚胎植入前遺傳學(xué)診斷的體外受精，但獲得正常胚胎的可能性極小，很可能無可供移植的正常胚胎。如果僅男方易位，可建議供精人工授精；僅女方易位，可建議行贈(zèng)卵方案的體外受精。

羅伯遜易位分為同源異位及非同源易位，同源染色體的羅伯遜易位，因只能產(chǎn)生3體或單體胚胎，致100%流產(chǎn)或產(chǎn)生易位型3體兒，應(yīng)勸絕育。非同源染色體的羅伯遜易位，可導(dǎo)致1/6正常，1/6易位攜帶者，其余為3體或單體，應(yīng)行孕中期產(chǎn)前診斷。現(xiàn)有胚胎植入前遺傳學(xué)診斷的體外受精幫助獲得正常胎兒。

本研究中的倒位均為臂間倒位，臨床以9號(hào)染色體倒位多見，其遺傳效應(yīng)主要決定于重復(fù)和缺失片段的長短及其所含基因的致死效應(yīng)。倒位片段越短，則其重復(fù)和缺失的部分越長，形成配子和合子正常發(fā)育的可能性越小，引起流產(chǎn)、不孕不育的危險(xiǎn)性越高［3］。本研究發(fā)現(xiàn)的4號(hào)染色體臂間倒位為偶見病例，目前尚未見報(bào)道。其機(jī)制可能為染色體倒位重接后破壞固定基因的穩(wěn)定性或調(diào)控穩(wěn)定性，導(dǎo)致遺傳不穩(wěn)定性，引起流產(chǎn)。

隨體的多態(tài)性改變與不孕不育的關(guān)系一直存在爭議，有研究表明其短臂上的核仁組織區(qū)分于間期核仁的形成并含有多拷貝的核糖體RNA基因，由于rRNA基因的增多使染色體結(jié)構(gòu)功能發(fā)生改變，引起隨體區(qū)聯(lián)合，導(dǎo)致染色體不分離及重排、進(jìn)而導(dǎo)致胚胎發(fā)生染色體非整倍體變異或減數(shù)分裂中異常配子的產(chǎn)生，從而引起早期胚胎的發(fā)育異常，引發(fā)自然流產(chǎn)或不良孕產(chǎn)史［4］。

性染色體X和Y，攜帶大量決定人類性別及相關(guān)器官的基因密碼，其增加、缺失及部分丟失等異常會(huì)導(dǎo)致男女不孕不育及身體發(fā)育異常。本研究中檢測出性染色體異常322例，占總異常的70.61%。

Turner綜合征又稱性腺發(fā)育不全綜合征，典型核型為 45，X，嵌合型為 45，X/46，XX；45，X/47，XXX；46，X，i（Xq）。發(fā)病機(jī)制主要是減數(shù)分裂過程中發(fā)生X染色體不分離，因缺失決定卵巢發(fā)育及功能的關(guān)鍵區(qū)域Xq13?22和Xq22?26而影響了女性性腺發(fā)育。本研究中所見病例多因身材矮小、幼稚子宮、外陰發(fā)育不良、原發(fā)閉經(jīng)而就診。此類患者若能在早期發(fā)現(xiàn)，可采取激素治療，促進(jìn)第二性征的發(fā)育，提高生活質(zhì)量，但一般不能生育［5］。

克氏征（Klinefelter）又稱先天性睪丸發(fā)育不全癥。核型為47，XXY；48，XXXY。嵌合型為46，XY/47，XXY。其發(fā)病機(jī)制為減數(shù)分裂時(shí)性染色體不分離所致。由于多1條X染色體，導(dǎo)致睪丸曲細(xì)精管玻璃樣變性，睪丸萎縮和生精障礙；也可能由于X染色體上具有未被發(fā)現(xiàn)的某種因子，影響睪丸曲細(xì)精管上皮的生精功能［6］。本研究中58例患者均有乳房發(fā)育、雄激素低下等癥狀，因此建議在治療不育、多毛和泌乳素增高的患者同時(shí)做染色體檢查。

Sandberg綜合征（XYY綜合征）與Superfemale（超雌）的發(fā)病機(jī)制均為減數(shù)分裂過程中性染色體不分離所致。本研究中發(fā)現(xiàn)1例Sandberg綜合征為嵌合型患者，身材高大、皮膚粗糙、聲音異常，因其愛人流產(chǎn)5次來診。超雌患者可有正常月經(jīng)周期，但可能月經(jīng)延后或過早卵巢衰竭，可有生育能力，但流產(chǎn)比例高。2/3患者智力低下，易患精神病。因此建議臨床醫(yī)生詳細(xì)詢問病史，以免漏診、誤診。且建議不孕不育患者應(yīng)夫妻雙方同時(shí)做染色體檢查。

Y染色體的多態(tài)性與不孕不育的關(guān)系也是臨床上爭議較大的問題之一［7］。Y染色體長臂遠(yuǎn)端異染色質(zhì)特有串聯(lián)重復(fù)序列DNA的改變就構(gòu)成了Y染色體特有的遺傳多態(tài)現(xiàn)象［8］，表現(xiàn)為大Y≥18、小Y≤21。大Y時(shí)，Y染色體特有的串聯(lián)重復(fù)序列DYZ1過多的重復(fù)可能影響減數(shù)分裂時(shí)X?Y配對(duì)聯(lián)會(huì)，或因位置效應(yīng)抑制精子生成基因的表達(dá)，從而引起少、弱精及生殖異常［4］。而在小Y的研究中，多數(shù)學(xué)者通過分子缺失分析將q11分為3個(gè)區(qū)間，分別 為 AZFa、AZFb、AZFc（部分學(xué)者認(rèn)為還有AZFd）。Y染色體遠(yuǎn)端缺失（涉及AZFb遠(yuǎn)端和AZFc）可殘留島狀的生精正常區(qū)域［9］。Y染色體的近端缺失（涉及AZFa和AZFb）表現(xiàn)以唯支持細(xì)胞綜合癥為主的嚴(yán)重生精障礙。因此AZFc區(qū)缺失患者通過輔助生殖技術(shù)人為傳給下一代的可能性增大［10］。此外，Y染色體微缺失的男性不育患者接受胞質(zhì)內(nèi)單精子注射輔助治療時(shí)，可將缺失片段遺傳給男性后代，引起男性后代生育力降低，甚至不育。對(duì)男性不育患者進(jìn)行Y染色體微缺失檢測并提供遺傳咨詢，為臨床是否行植入前遺傳學(xué)診斷選擇女性胚胎進(jìn)行移植提供重要的臨床依據(jù)［11］。

隨著細(xì)胞遺傳學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)展，已發(fā)現(xiàn)染色體異常與不孕、不育及死胎及畸形兒有著密切的聯(lián)系。通過對(duì)異常核型發(fā)生機(jī)制的研究，可以指導(dǎo)臨床診斷并選擇最佳方案進(jìn)行治療，控制及減少遺傳病的發(fā)生，避免患者因不明病因盲目治療而產(chǎn)生不必要的傷害、痛苦及風(fēng)險(xiǎn)。

［1］張明，孟和，寶力高.呼和浩特地區(qū)660例不孕不育患者染色體核型分析［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2010，18（9）：45-46.

［2］吳行飛，趙嵐，崔天盆.一家兩代三例相同染色體平衡易位的遺傳學(xué)分析［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2013，21（3）：55-56.

［3］潘倩瑩，孫筱放，孔舒，等.9號(hào)染色體臂間倒位與流產(chǎn)、不孕不育關(guān)系的探討［J］.中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志，2006，23（1）：123-124.

［4］張穎，朱海燕，吳星，等.染色體多態(tài)性與不孕不育及自然流產(chǎn)關(guān)系的探討［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2008，16（11）：28-29.

［5］王明泉，莊建良，許榮譽(yù)，等.泉州地區(qū)原發(fā)閉經(jīng)不孕患者染色體異常細(xì)胞遺傳學(xué)分析［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2009，17（4）：41-42.

［6］張璘，張曉紅，任梅宏，等.1 624例不孕不育患者中染色體核型異常184例分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，8（27）：607-611.

［7］張明，孟和，寶力高，等.大Y染色體對(duì)男性生育的影響［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2013，21（4）：61-68.

［8］呂軍華.40例男性性染色體異常核型分析［J］.中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志，2006，23（6）：703-704.

［9］Mittal RD，Singh G，Srivastava A，et al.Y Chromosome microdele?tionsin idiopathiCINfertility from Northern India［J］.Ann Genet，2004，47（4）：331-337.

［10］姜碧.266例男性原發(fā)不孕患者染色體核型及Y染色體微缺失分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（23）：36-38.

［11］卓勝楠，張偉偉，張帥，等.男性不育與Y染色體AZF微缺失的關(guān)系探討［J］.國際生殖健康/計(jì)劃生育雜志，2013，32（3）：166-168.