田玉樓，劉芳，呂品，韓坤，趙修良，劉明

（中國醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院1.正畸科，遼寧省口腔醫(yī)學研究所正畸學研究室；2.放射線科，沈陽 110002）

上頜尖牙埋伏阻生在正畸臨床中比較常見。埋伏阻生的尖牙經(jīng)常會出現(xiàn)異位萌長，更嚴重的危害是造成鄰近切牙的牙根吸收。文獻報道，在9～15歲的青少年中，48%的切牙牙根吸收是由于埋伏阻生尖牙造成［1］。埋伏阻生尖牙在常規(guī)的曲面平展片、根尖片、上咬合片等二維X線片中經(jīng)常會出現(xiàn)尖牙牙冠與切牙牙根影像重疊，使正畸醫(yī)生難以準確判斷和制定正確的治療計劃。近年來，錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）的出現(xiàn)使口腔正畸學迎來一個全新的三維分析時代，對診斷埋伏尖牙的空間位置和造成切牙的根吸收情況提供了可靠的保障。本研究選取常規(guī)的曲面平展片無法斷定埋伏尖牙的整體位置以及是否造成鄰近切牙牙根吸收的病例，進一步拍攝CBCT，通過矢狀向、冠狀向、軸狀向等不同軸位及三維重建技術，進行測量分析和明確診斷，為CBCT影像技術在正畸學領域中的應用提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇在中國醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的上頜埋伏阻生尖牙患者36例，共41顆埋伏尖牙，拍攝常規(guī)曲面斷層片不能確切診斷埋伏尖牙的整體位置以及鄰近切牙根吸收情況，進一步拍攝CBCT。其中男17例，女19例，年齡11～18歲，平均年齡16歲。

1.2 CT掃描方法

采用Newtom公司的CBCT機進行掃描。電壓110 kV，電流3.80 mA，曝光時間3.6 s，軸向層厚0.250 mm。采用特殊容積掃描，范圍自下頜骨體下緣至上頜竇頂壁。

1.3 重建和測量

應用NNTViewer第三方分析軟件進行重建和測量分析。將掃描后的影像進行多平面重建，根據(jù)需要將斷面圖像重建成矢狀面、軸狀面、冠狀面或任意平面，在不同剖面確定埋伏尖牙在頜骨中的位置及與鄰近切牙的位置關系。將獲得的36張曲面平展片、560張矢狀面圖像、237張軸狀面圖像、304張冠狀面圖像、350張任意平面的圖像、176張三維重建圖像進行測量分析，得到以下1組變量：曲面平展片中埋伏尖牙長軸與中線所成的角度（a角）［2］（圖1）；在任意平面的圖像中測量出埋伏尖牙、中切牙、側切牙的冠根長度；矢狀面圖像中顯示埋伏尖牙的阻生方向：唇側阻生、腭側阻生、牙槽骨中央阻生［3］（圖2）；在曲面平展片上將前牙段分成5個區(qū)域，判斷埋伏尖牙牙冠所在區(qū)域［3］（圖3）；在矢狀面圖像中按照切牙牙根吸收部位分為：根尖1/3、根中1/3、根頸1/3［1］（圖4）；在冠狀面圖像中按照切牙牙根吸收程度分為：輕度（僅有牙骨質吸收）、中度（牙骨質和牙本質發(fā)生吸收，但未累及牙髓）、重度（牙骨質、牙本質發(fā)生吸收，并且吸收累及至髓腔）［1］（圖5）；在任意平面圖像中測量埋伏尖牙與未造成根吸收切牙的最短距離［1］（圖6）。根據(jù)需要進行三維重建或者對埋伏尖牙定位分析（圖7）。所有測量與重建由同一人完成。重復進行3次，取平均值，間隔時間為1周。

圖1 埋伏尖牙長軸與中線所成的角Fig.1 Angle of impacted canine to midline

圖2 埋伏尖牙的阻生方向（唇側阻生、腭側阻生、牙槽骨中央阻生）Fig.2 Maxillary canines were impacted labially，palatally and in the midalveolus

圖3 前牙段分成5個區(qū)域Fig.3 Maxillary anterior teeth were divided into five areas

圖4 根吸收發(fā)生的部位Fig.4 Location of root resorption

圖5 根吸收的程度Fig.5 Extent of root resorption

圖6 尖牙與未發(fā)生根吸收切牙的最短距離Fig.6 The shortest distance between canine and incisor without root resorption

圖7 埋伏阻生尖牙的三維圖像Fig.7 Three?dimensional image of maxillary impacted canine

2 結果

2.1 埋伏阻生上頜尖牙造成切牙根吸收情況

41顆上頜埋伏尖牙有33顆（80.5%）造成了鄰近切牙不同程度的根吸收現(xiàn)象，其中以造成側切牙根吸收為最多（36.6%），同時造成中切牙和側切牙根吸收次之（29.3%），單獨造成中切牙根吸收的情況最少（14.6%）。82顆鄰近切牙中45顆（54.9%）發(fā)生根吸收，其中，中切牙占40%，側切牙占60%。見表1。

2.2 埋伏尖牙成角及所在區(qū)域情況

41顆上頜埋伏尖牙與中線所形成的a角中，30°～40°17例，41°～50°15例，51°～60°7例，60°～70°2例，均＞30°。34顆埋伏尖牙牙冠位于3、4、5區(qū)域，4顆位于3、4區(qū)域，3顆位于4、5區(qū)域。

2.3 埋伏尖牙及鄰近切牙的冠根比例異常情況

2顆埋伏尖牙的冠根比例小于正常值，均因冠根發(fā)育異常所致；30顆側切牙的冠根比例小于正常值，90%是由于根吸收造成，10%是由于發(fā)育異常造成；21顆中切牙冠根比例小于正常值，85.7%是由于根吸收造成，14.3%是由于發(fā)育異常造成。見表2。

2.4 埋伏尖牙阻生的空間位置情況

41顆埋伏尖牙中，19顆（46.4%）為唇側阻生，16顆（39.0%）為腭側阻生，6顆（14.6%）位于牙槽骨中央。

2.5 未發(fā)生根吸收的切牙與阻生尖牙之間的關系

23顆未發(fā)生根吸收的中切牙中，1顆與埋伏尖牙接觸而未吸收，1顆與埋伏尖牙的距離在0～1.0 mm之間，2顆與埋伏尖牙的距離在1.1～2.0 mm之間，1顆與埋伏尖牙的距離為2.1～3.0 mm之間，18顆與埋伏尖牙的距離＞3 mm。14顆未造成根吸收的側切牙中，3顆與埋伏尖牙接觸而未吸收，3顆與埋伏尖牙的距離在0～1.0 mm之間，5顆與埋伏尖牙的距離在1.1～2.0 mm之間，2顆與埋伏尖牙的距離在2.1～3.0 mm范圍，1顆與埋伏尖牙的距離＞3mm。

表1 尖牙造成鄰近切牙根吸收情況Tab.1 Incisor root resorption by maxillary impacted canine

表2 埋伏尖牙、鄰近切牙冠根比例異常情況Tab.2 Abnormal crown root ratio of maxillary impacted canines and incisors

3 討論

上頜尖牙埋伏阻生在正畸臨床中比較常見，發(fā)病率為1%～3%，僅次于第3磨牙，但其危害性要明顯高于埋伏阻生的第3磨牙［4］。對于埋伏尖牙是否造成中切牙和側切牙牙根吸收，臨床上通常應用曲面平展片、根尖片、咬合片等二維影像作為診斷手段，對制定治療計劃及評估預后起著重要的作用。但對埋伏尖牙的定位和鄰近組織結構的判斷還缺乏準確性和有效性，常存在拍攝角度不確定、圖像放大、影像重疊等缺點，大大增加了誤診的風險。而CBCT圖像準確度及分辨率則大幅提高，分辨率是醫(yī)療CT的8倍，掃描時間短、輻射劑量小、偽影少［5］，圖像不發(fā)生形變、不受患者頭位影響［6］，對正常組織結構與病變的大小及體積可進行準確的三維（軸位、冠狀位和矢狀位）定位和多平面重建。CBCT更有助于分析埋伏尖牙的空間位置形態(tài)和鄰近切牙根吸收情況，能為制定正確的治療計劃、確定有效的預防措施提供重要的臨床依據(jù)。

利用曲面平展片可獲得一些重要的診斷信息和預測牙齒萌出的路徑，但在診斷唇舌向阻生和切牙根吸收的程度時還缺乏真實性和可靠性［7］。研究顯示，當a角＞30°疑似切牙根吸收，在曲面平展片根尖顯影不清晰時，應拍攝CBCT明確診斷［2］。本研究所選41顆埋伏尖牙的a角均＞30°，與文獻研究一致。Jung等［3］建議，當埋伏尖牙牙冠在曲面平展片上位于3、4、5區(qū)域時，應考慮拍攝CBCT以確切診斷切牙根吸收情況。本研究所選的41顆埋伏尖牙均位于3、4、5區(qū)域之間，表明了本研究的必要性。

應用CBCT掃描制作出矢狀面圖像用于判斷埋伏牙阻生方向既準確又直觀。本研究41顆埋伏尖牙，19顆（46.4%）唇側阻生，16顆（39.0%）腭側阻生，6顆（14.6%）牙槽骨中央阻生，與文獻報道的45.2%、40.5%和14.3%［8］基本一致。另外，CBCT能夠確切診斷發(fā)生牙根吸收的牙位及吸收部位和輕重程度。本研究顯示在41顆埋伏尖牙中，33顆造成鄰近切牙根吸收，占80.5%；發(fā)生吸收的45顆切牙中，側切牙為27顆（60%），中切牙為18顆（40%），高于文獻報導的27%～38%和9%～23%［8］。有待于進一步擴大樣本量進行研究。

CBCT的特殊容積掃描技術以及多種重建方式可以獲得多軸位二維圖像和三維圖像，從而在矢狀面、冠狀面、軸狀面分別進行觀察分析，明確埋伏尖牙和切牙在頜骨中的位置形態(tài)，并能利用解剖標志點準確可靠地測量出長度、距離以及與鄰牙的關系等［9］，同時可以準確地判斷是發(fā)育不良造成的切牙冠根比例不調還是牙根吸收造成的冠根比例不調。本研究中，2顆冠根比例不調的埋伏尖牙均為發(fā)育異常；30顆冠根比例不調的側切牙中，27顆為埋伏尖牙壓迫造成的根吸收所致，3顆為牙齒本身發(fā)育異常；21顆冠根比例不調的中切牙中，18顆為埋伏尖牙壓迫造成根吸收，3顆為牙齒本身發(fā)育異常。另外，角度的測量可以預測埋伏尖牙萌出的方向，對正畸牽引有指導作用，并通過阻斷萌出方向進而減少根吸收的進一步發(fā)生［10］。在很多病例中，埋伏尖牙造成的切牙根吸收早期不會有任何臨床癥狀，甚至累積到牙髓也無臨床癥狀，致使出現(xiàn)臨床癥狀時，正畸治療的難度加大，甚至無法保住根吸收的切牙。本研究中，有6顆中切牙、8顆側切牙根吸收均達到2/3。另有10顆根尖1/3吸收的中切牙和19顆根尖1/3吸收的側切牙，結合臨床表征，對松動度不大的病例，可以考慮保留切牙，通過牽引埋伏尖牙改變其生長方向，阻斷對切牙牙根繼續(xù)壓迫吸收。

埋伏尖牙的正畸治療十分困難，需要長距離的移動。如果正畸不當，就會造成牙齦萎縮、牙槽骨吸收、牙髓損傷以及切牙和尖牙的牙根吸收［11］。對于一些牽引難度較大的病例可以采用兩步法手術暴露牙冠［12］或者利用種植體牽引復雜的埋伏尖牙［13］。CBCT在口腔正畸領域中的應用，使得對于牽引埋伏尖牙的預后、拔除根吸收切牙的風險等問題迎刃而解，為制定合理的矯治計劃提供客觀準確的影像學信息。

［1］Ericson S，Kurol PJ.Resorption of incisors after ectopic eruption of maxillary canines：a CT study［J］.Angle Orthod，2000，70（6）：415-423.

［2］Wriedt S，Jaklin J，Al?Nawas B，et al.Impacted upper canines：exam?ination and treatment proposal based on 3D versus 2D diagnosis［J］.J Orofac Orthop，2012，73（1）：28-40.

［3］Jung YH，Liang H，Benson BW，et al.The assessment of impacted maxillary canine position with panoramic radiography and cone beam computed tomography［J］.Dentomaxillofac Radiol，2012，41（5）：356-360.

［4］Stewart JA，Heo G，Glover KE，et al.Factors that relate to treatment duration for patients with palatally impacted maxillary canines［J］.Am J Orthod Dentofacial Orthop，2001，119（3）：216-225.

［5］汪隼，馮希平，曹慧珍.錐形束CT在治療上頜前牙區(qū)埋伏牙中的應用［J］.上?？谇会t(yī)學，2011，20（4）：417-419.

［6］匡世軍，崔敏毅，張志光，等.錐形束CT用于診治頜骨內埋伏牙的臨床價值研究［J］.中國實用口腔科雜志，2010，3（10）：601-603.

［7］Freisfeld M，Dahl IA，J?ger A，et al.X?ray diagnosis of impacted up?per canines in panoramic radiographs and computed tomographs［J］.J Orofac Orthop，1999，60（3）：177-184.

［8］Liu DG，Zhang WL，Zhang ZY，et al.Localization of impacted maxil?lary canines and observation of adjacent incisor resorption with cone?beam computed tomography［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2008，105（1）：91-98.

［9］Nervina JM.Cone beam computed tomography use in orthodontics［J］.Aust Dent J，2012，57（Suppl 1）：95-102.

［10］Alqerban A，Jacobs R，F(xiàn)ieuws S，et al.Comparison of two cone beam computed tomographic systems versus panoramic imaging for localization of impacted maxillary canines and detection of root resorption［J］.Eur J Orthod，2011，33（1）：93-102.

［11］Brusveen EM，Brudvik P，B?e OE，et al.Apical root resorption of incisors after orthodontic treatment of impacted maxillary canines：a radiographic study［J］.Am J Orthod Dentofacial Orthop，2012，141（4）：427-435.

［12］Pavlidis D，Daratsianos N，J?ger A.Treatment of an impacted dilac?erated maxillary central incisor［J］.Am J Orthod Dentofacial Or?thop，2011，139（3）：378-387.

［13］Kocsis A，Seres L.Orthodontic screws to extrude impacted maxil?lary canines［J］.J Orofac Orthop，2012，73（1）：19-27.