馬修堂 王楊 陳慶華 李順銘 閆瑋娟

(濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院，266071)

移動(dòng)是人類獨(dú)立的一個(gè)重要特征。移動(dòng)的定義是指獨(dú)立和安全地將自己從一處移動(dòng)到另一處的能力，人類具有移動(dòng)這一能力必須完成多項(xiàng)任務(wù)[1]?，F(xiàn)代人類由于生活方式不健康，每天的工作或勞動(dòng)環(huán)境受噪音、污染、電磁輻射、化學(xué)物質(zhì)等有害因素影響，可引起心情煩躁、頭痛煩躁、血壓升高，導(dǎo)致腦血管意外的發(fā)生[2]。腦卒中是我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其發(fā)病率、死亡率和致殘率均很高。對(duì)腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)治療，使患者適應(yīng)家庭和社會(huì)、最大限度的回歸社會(huì)等方面具有十分重要的意義[3]。任務(wù)導(dǎo)向法(Task-oriented method)是康復(fù)訓(xùn)練的一種重要方法，是通過(guò)制定特殊的治療性方案進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能再訓(xùn)練的一種干預(yù)性康復(fù)方法，它因能優(yōu)化腦卒中的運(yùn)動(dòng)技巧而逐漸得到推廣應(yīng)用[4]。

我院于2008年成立了全軍神經(jīng)疾病診療康復(fù)中心，主要收治各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者，其中部分患者因中毒導(dǎo)致神經(jīng)功能病變，致使腦卒中的發(fā)生。對(duì)于因中毒引起的腦卒中患者，我科室通過(guò)運(yùn)用任務(wù)導(dǎo)向法對(duì)患者進(jìn)行治療，效果顯著，報(bào)告如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010-03—2012-10經(jīng)綜合性醫(yī)院住院急性期處置后病情穩(wěn)定，需進(jìn)一步康復(fù)而入我院康復(fù)中心的腦卒中患者40例。患者入選條件：①符合全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＜70歲；③存在肢體功能障礙；④語(yǔ)言溝通無(wú)障礙；⑤意識(shí)清楚，無(wú)智力障礙，能正常交流；⑥有良好的康復(fù)意愿，能積極配合訓(xùn)練者；⑦愿意簽署知情同意書(shū)；⑧住院滿90 d。采用隨機(jī)數(shù)字表法將上述患者分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者一般情況及病情經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，在年齡、性別、病程等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

1.2 治療方法 對(duì)照組和觀察組患者在發(fā)病早期給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)控顱內(nèi)壓、預(yù)防感染等治療，臥床期間護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行良肢位擺放，治療師對(duì)四肢關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，2周急性期后，病情穩(wěn)定者根據(jù)患者恢復(fù)情況加以傳統(tǒng)的針灸、推拿技術(shù)及神經(jīng)發(fā)育療法進(jìn)行治療。

觀察組在此基礎(chǔ)上逐漸增加轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、坐站訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練及上下樓梯訓(xùn)練等，上述康復(fù)訓(xùn)練每次持續(xù)45～60 min，1次/d，每周治療6 d。并通過(guò)運(yùn)用任務(wù)導(dǎo)向法特有的干預(yù)性進(jìn)行下肢功能再訓(xùn)練。在訓(xùn)練過(guò)程中強(qiáng)調(diào)患者的注意力集中到動(dòng)作的目標(biāo)上而不是動(dòng)作的本身，治療師逐漸減少對(duì)患者語(yǔ)言的反饋及肢體的指導(dǎo)。在此過(guò)程中，治療師采用循序漸進(jìn)原則，利用控制關(guān)鍵點(diǎn)，從損傷平面、策略層面、適應(yīng)性三方面重復(fù)訓(xùn)練來(lái)干預(yù)、抑制患者異常運(yùn)動(dòng)模式。同時(shí)還要注意環(huán)境訓(xùn)練，讓患者在光線稍暗、不同地面、不同房間依次訓(xùn)練。在訓(xùn)練過(guò)程中治療師始終注意保持患者姿勢(shì)的正確性以及安全。

1.3 康復(fù)評(píng)定方法 兩組患者均于治療前、治療后進(jìn)行平衡能力及下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定和步態(tài)分析。采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表 (Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)、Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)比較訓(xùn)練前后兩組患者的下肢功能狀況。

1.3.1 簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表 簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表中下肢17項(xiàng)，各項(xiàng)最高分2分，共34分。各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加，得分越高，反映患者下肢運(yùn)動(dòng)功能越好[5]。

1.3.2 Berg平衡量表 Berg平衡量表選擇坐位、坐-站位、站立位、轉(zhuǎn)圈合成、單足站立等14個(gè)動(dòng)作對(duì)受試者進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)動(dòng)作依據(jù)受試者完成質(zhì)量分為0～4分予以積分，最低分0分，最高分4分，總分56分。得分越高，反映平衡功能越好[6]。

1.3.3 改良Barthel指數(shù) 采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)評(píng)定表評(píng)定兩組患者日常生活活動(dòng)能力 (activities of daily living，ADL)，根據(jù)評(píng)分結(jié)果可以判斷ADL能力缺陷。0～20分，極嚴(yán)重功能缺陷；25～45分，嚴(yán)重功能缺陷；50～70分，中度功能缺陷；75～95分，輕度功能缺陷；100分，ADL自理[1，7]。

2 結(jié)果

兩組患者訓(xùn)練前后FMA、BBS、改良Barthel指數(shù)比較，患者訓(xùn)練前和訓(xùn)練后的平衡能力、下肢功能、ADL能力比較的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05，表2)。

表1 兩組患者的一般資料

表2 兩組患者訓(xùn)練前后FMA、BBS、改良Barthel指數(shù)比較

3 討論

有大量文獻(xiàn)表明，康復(fù)治療對(duì)腦損傷的治療具有重要作用[1，8]，而恢復(fù)站立和行走功能是絕大多數(shù)患者最迫切的愿望之一。甚至部分患者期望自己能像正常人一樣具有良好的步態(tài)，更好地適應(yīng)社會(huì)、回歸社會(huì)。有研究顯示[1]，行進(jìn)、姿勢(shì)控制和適應(yīng)是影響步行能力的3個(gè)要素。為了能夠獲得更好的步態(tài)，患者經(jīng)過(guò)訓(xùn)練后必須更好地完成掌握這3個(gè)必要任務(wù)。任務(wù)導(dǎo)向法從損傷水平、策略水平、步態(tài)適應(yīng)性三方面進(jìn)行干預(yù)。

3.1 任務(wù)導(dǎo)向法在損傷水平上的康復(fù)干預(yù) 大腦的可塑性研究證明，腦的功能重組依賴于任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的反復(fù)強(qiáng)化[8-9]?；颊咴谟?xùn)練過(guò)程中可能因?yàn)榉椒ú徽_，致使肌肉骨骼、神經(jīng)等系統(tǒng)不同程度的受損。從本文數(shù)據(jù)結(jié)果可以看出，患者下肢運(yùn)動(dòng)功能效果顯著，證實(shí)了治療師和康復(fù)護(hù)理人員在感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能和步行訓(xùn)練中，通過(guò)干預(yù)前進(jìn)的力量、姿勢(shì)來(lái)限制骨骼肌肉的損傷的有效性。為了糾正或最小程度減少二次損傷的發(fā)生，通過(guò)運(yùn)用任務(wù)導(dǎo)向法，選擇有意義的活動(dòng)作為訓(xùn)練內(nèi)容，使得治療活動(dòng)與患者功能活動(dòng)緊密聯(lián)系起來(lái)?；颊哌\(yùn)用大量的重復(fù)練習(xí)有利于再學(xué)習(xí)，使得中樞神經(jīng)的可塑性變化得以固定，從而增強(qiáng)了肌肉力量和靈活性，來(lái)幫助患者步行能力的恢復(fù)。

3.2 任務(wù)導(dǎo)向法在策略水平上的康復(fù)干預(yù) 成人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性被認(rèn)為是腦卒中后功能恢復(fù)的神經(jīng)病理基礎(chǔ)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后引發(fā)功能重組[9-10]。任務(wù)導(dǎo)向法正是基于這一理論而出現(xiàn)的一種治療方法。邵氏等[10-11]通過(guò)在腦卒中早期康復(fù)中采用MRP強(qiáng)化增加分離動(dòng)作訓(xùn)練，有利于新的神經(jīng)回路和正常運(yùn)動(dòng)程序的建立，從而改善下肢運(yùn)動(dòng)功能。治療師在策略水平層面上訓(xùn)練患者維持軀干姿勢(shì)的穩(wěn)定性并要求患者步行時(shí)雙下肢具備足夠負(fù)重能力，改善雙腿及單腿步行時(shí)支撐相的平衡。步態(tài)的支撐相需要產(chǎn)生水平方向的抵抗支持面并朝需要的方向去移動(dòng)身體，并且還要產(chǎn)生垂直方向的力量來(lái)支持體質(zhì)量以抵抗重力。當(dāng)患者運(yùn)動(dòng)或受到外力作用時(shí)，能自動(dòng)調(diào)整并維持一定姿勢(shì)來(lái)防止跌倒。平衡取決于感覺(jué)輸入、大腦中樞整合作用、骨骼肌肉系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)策略和認(rèn)知功能。本文中運(yùn)用任務(wù)導(dǎo)向性任務(wù)活動(dòng)進(jìn)一步尋求發(fā)展有效的、具有特異性的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)和認(rèn)識(shí)策略，并在不斷變化的環(huán)境中進(jìn)行功能性再教育再訓(xùn)練的治療來(lái)解決減少或防止對(duì)于平衡重要的系統(tǒng)損傷，使患者運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)一步提高。

3.3 任務(wù)導(dǎo)向法在步態(tài)適應(yīng)性上的康復(fù)干預(yù) 隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，人類需求的不斷增加，患者為了更好地適應(yīng)社會(huì)，需要在不同的環(huán)境中通過(guò)自我調(diào)整來(lái)增強(qiáng)步行的穩(wěn)定性。醫(yī)務(wù)人員可以通過(guò)干擾步態(tài)的穩(wěn)定性，讓患者步行再訓(xùn)練來(lái)改善對(duì)軀干的控制能力，以獲得更好的運(yùn)動(dòng)功能。有研究證明，腦的功能重組依賴于任務(wù)導(dǎo)向性的反復(fù)強(qiáng)化，反復(fù)的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的適應(yīng)性，從而促進(jìn)腦功能的重組[11-12]。

本研究中兩組患者的FMA、BBS、改良Barthel指數(shù)評(píng)分在治療3個(gè)月后與治療前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明不論是對(duì)照組還是觀察組，通過(guò)訓(xùn)練都能使患者下肢運(yùn)動(dòng)功能具有良好的臨床療效。兩組間比較，F(xiàn)MA、BBS、改良Barthel指數(shù)評(píng)分在治療后3個(gè)月時(shí)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果可能與任務(wù)導(dǎo)向法針對(duì)性強(qiáng)，目的性明確，訓(xùn)練趣味性高，提高了患者的積極性有關(guān)。

4 結(jié)論

綜上所述，在中毒后腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練中運(yùn)用任務(wù)導(dǎo)向法，可以使患者在功能活動(dòng)、行走能力、日常生活活動(dòng)能力以及步態(tài)等方面均有提高。任務(wù)導(dǎo)向法可以顯著提高患者康復(fù)效果，值得推廣應(yīng)用。

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