王麗紅

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

子宮肌瘤是婦科最常見腫瘤，隨著腹腔鏡技巧在婦科臨床的普及應用，用腹腔鏡替代剖腹進行子宮肌瘤剔除術已成為現(xiàn)實[1]，提高腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的比例具有必要性和可行性。但傳統(tǒng)的腹腔鏡子宮肌瘤剔除術對大的子宮肌瘤剔除有一定困難，尤其是對直徑大于8 cm的肌瘤進行手術有很大難度，我們在傳統(tǒng)手術方法上，對子宮切口和縫合方法進行改良，獲得滿意的療效。為評價腹腔鏡下改良子宮肌瘤剔除術的臨床應用價值，本文對432例腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術的患者進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2012年1月在我院行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的218例患者為觀察組，行開腹子宮肌瘤剔除術的214例患者為對照組，兩組年齡、子宮肌瘤大小、肌瘤數(shù)目差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉 觀察組氣管插管全身麻醉，對照組腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2.2 觀察組 采用膀胱截石位，術中取頭低臀高位，安放舉宮器，擺動子宮方便操作。腹部三孔穿刺，在臍輪、左下腹、右下腹分別放置10mm、5mm、10mm的Trocar，放置腹腔鏡和手術器械。根據(jù)肌瘤生長部位采用不同術式。（1）壁間肌瘤子宮切口設計：切口不一定是瘤體突出最明顯處，前壁和后壁肌壁間肌瘤作近宮底部斜行切口，側壁（或突向闊韌帶）肌壁間肌瘤作近宮體側縱行切口，于肌瘤突出點用電凝鉗電凝一條縱行的電凝帶，長度一般與瘤體相符，電凝鉤沿電凝帶電切至瘤體，分離瘤體假包膜，用抓鉗鉗夾瘤體形成張力，用電凝鉗或剪將肌瘤向下分離至基底部，電凝離斷，沖洗殘腔，用1～0可吸收線連續(xù)扣鎖縫合。（2）漿膜下肌瘤：對于蒂較細的漿膜下肌瘤可直接將蒂部電凝變白后用電凝鉤切斷。對于蒂較寬的漿膜下肌瘤用2～0可吸收線“8”字縫扎。（3）闊韌帶肌瘤：先辨清輸卵管走向，后緊靠子宮體部漿肌層作一縱切口，抓鉗提起肌瘤，分離瘤體包膜及周圍組織達基底部套扎后離斷，仔細檢查有無出血及輸尿管損傷后，用1～0可吸收線間斷縫合殘腔。（4）切除的肌瘤經粉碎機粉碎后取出。術后補液，常規(guī)使用抗生素、縮宮素3天。

1.2.3 對照組 按照傳統(tǒng)的子宮肌瘤剔除術方法操作。

1.3 觀察指標

術中出血量、手術時間、術后肛門排氣時間、術后病率、術后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用t檢驗和χ2檢驗，分析差異是否具有顯著性。

2 結果

兩組研究對象的觀察指標比較見表2。

表2 兩組手術效果比較

表2結果顯示:觀察組手術時間短，術中出血量少于對照組，術后腸道蠕動恢復時間小于對照組（P<0.01），術后鎮(zhèn)痛率、術后病率低于對照組（P<0.01），住院時間比對照組明顯短（P<0.01）。

3 討論

3.1 預防出血

子宮肌瘤剔除術是一個出血較多的手術，術中預防出血及良好的止血是手術成功的關鍵[2]，要求術者有嫻熟的鏡下縫合技術。在切開子宮肌壁時應分清楚解剖層次，遇到血管先凝后切，分離肌瘤包膜時應循序漸進，肌瘤包膜全層切開后，出血部位用雙極電凝做局部全層凝固止血。當肌瘤娩出瘤腔時，宜先用雙極電凝凝固基部止血后切斷[3]?？p合創(chuàng)面時，應按黏膜層、肌層、漿膜層逐層以連續(xù)、間斷“8”字縫合，不留死腔。故良好的縫合是最有效的止血措施。本研究病例全部采用縫合止血，效果佳，無一例因出血轉開腹。

3.2 手術方法改進的優(yōu)點

腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術，尤其是徑線≥6 cm的肌壁間肌瘤，如何減少手術出血、縮短手術時間是手術的關鍵[4]。為此，我們對手術技巧作了一些改進。（1）設計子宮切口。與剖腹子宮肌瘤切除術不同，腹腔鏡下完成肌瘤剝出、創(chuàng)面止血、創(chuàng)面縫合等技術受鏡下視野和操作角度的影響，因而子宮切口不必要求選擇在肌瘤突出最明顯處。前壁和后壁肌壁間肌瘤作近宮底部斜行切口，側壁肌壁間肌瘤作近宮體側縱行切口。經本組驗證，此法在一定程度上克服了鏡下視野和操作角度難題，便于手術操作，節(jié)省手術時間。（2）瘤體殘腔縫合技巧[4]：可采用深淺交替連續(xù)縫合方式，即創(chuàng)面切口用1～0可吸收線采用深達殘腔底部“8”字縫合，利于殘腔閉合，避免殘腔出血、血腫形成。淺僅至子宮肌層約0.5～1 cm，利于漿肌層的對合及止血、交替連續(xù)鎖邊縫合。此外，掌握熟練的鏡下縫合和打結技術可以完整對合子宮創(chuàng)面。尤其對徑線肌瘤切除術后子宮肌層明顯的缺損，應該做完整縫合。本組肌瘤創(chuàng)面均作鏡下縫合，達到滿意效果。我們認為，通過對手術技巧的適當改進，可以適當放寬腹腔鏡肌瘤剔除術的指征，即使肌瘤徑線≥7 cm者也能達到較好的臨床效果。

通過對手術方法和操作技巧的改進，尤其是在子宮切口設計、熟練的鏡下縫合技巧等方面的改進，可以達到縮短手術時間、減少術中出血的目的。對于大徑線肌瘤也能達到較好的臨床效果。總之，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術要掌握剔除、分離、止血、縫合等腹腔鏡技術[5]，如遇瘤體過大、過多或疑有惡變時，忌強行腹腔鏡手術，以防并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]邊愛平，趙倩，周華.腹腔鏡子宮肌瘤切除術臨床效果評估[J].中國實用婦科與產科雜志，2008（1）：65-66.

[2]汪香梅，吳其秀，笪迎春.較困難的腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術37例臨床分析[J].安徽醫(yī)藥，2011（6）：721-722.

[3]汪玲.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術159例臨床體會[J].浙江中西醫(yī)結合雜志，2011（2）：106-107.

[4]周媛萍，彭宏，梁碧寬，等.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術減少術中出血的兩種方法比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010（8）：708-710.

[5]王麗英，李斌.較困難的腹腔鏡子宮肌瘤剔除術——附142例臨床報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2009（5）:456-458.■