陳 燕 林鶯鶯 鄭瑜宏 胡敏華 陳巖松

(福建醫(yī)科大學(xué)福建省腫瘤醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院檢驗科，福州350014)

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)常見的腫瘤之一，盡管其發(fā)病率低于子宮頸癌和子宮體癌而位居第三，而死亡率卻高居首位。約2/3的卵巢癌患者初診時已屬晚期，治療效果差，行剖腹探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢癌腫瘤局限于卵巢的僅占30%，5年生存率僅20% ～36.1%[1，2]。因此采取有效的診斷方法，在手術(shù)前確定患者是否具有卵巢惡性腫瘤的高風(fēng)險性至關(guān)重要。CA125是目前卵巢癌應(yīng)用最廣泛的腫瘤標(biāo)志物，但其在卵巢癌早期敏感性較低，部分卵巢良性腫瘤患者也出現(xiàn)非特異性升高。而人附睪蛋白4(HE4)是一種新的卵巢癌標(biāo)志物，在卵巢癌早期診斷方面具有較高特異性和敏感性[3-8]，近年來國外多中心研究表明利用CA125和HE4的檢測值建立的卵巢癌風(fēng)險預(yù)測模型(ROMA)可用于評估絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的盆腔腫瘤婦女患有上皮細(xì)胞型卵巢癌風(fēng)險[9，10]。因此筆者檢測 96例卵巢癌、74例卵巢良性腫瘤患者手術(shù)前的血清HE4和CA125的水平及ROMA指數(shù)，并分析三項指標(biāo)與卵巢癌患者臨床分期和病理特征的相關(guān)性，進(jìn)而評價血清HE4、CA125和ROMA指數(shù)在早期判斷卵巢癌高風(fēng)險性的價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011年1月～2011年9月在福建省腫瘤醫(yī)院住院的擬行手術(shù)治療的盆腔腫物患者170例。根據(jù)術(shù)后石蠟切片病理報告將患者分為良性腫瘤組和卵巢癌組。資料收集包括患者的年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、臨床分期、組織學(xué)分級、腫物大小、轉(zhuǎn)移狀態(tài)、病理類型(見表1)。其中良性腫瘤組74例包括卵巢粘液性囊腺瘤11例，漿液性囊腺瘤10例，交界性囊腺瘤3例，卵巢囊腫30例，成熟型囊性畸胎瘤20例?；颊吣挲g13～71歲，平均37歲。卵巢癌組96例包括上皮性卵巢癌81例(卵巢漿液性腺癌48例、子宮內(nèi)膜樣癌25例、黏液性腺癌8例)，非上皮性卵巢癌15例(內(nèi)胚竇瘤6例、卵巢顆粒細(xì)胞瘤3例、卵巢未成熟畸胎瘤3例、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤1例、無性細(xì)胞瘤2例)?；颊吣挲g18～74歲，平均51歲。卵巢癌的分期采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2000年標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期33例、Ⅱ期24例、Ⅲ期31例、Ⅳ期8例。另選我院體檢中心體檢合格的健康女性60例為正常對照組，年齡24～56歲，平均38歲，均無心、肝、肺、胃等重要臟器的疾患，肝、腎功能正常，無腫瘤家族史。所有研究對象的絕經(jīng)標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②年齡＜60歲，自然閉經(jīng)≥12個月且FSH、雌激素水平處于絕經(jīng)期范圍。

1.2 試劑與儀器 HE4檢測試劑盒(酶聯(lián)免疫吸附法)、CA125檢測試劑盒(酶聯(lián)免疫吸附法)、卵巢癌風(fēng)險預(yù)測模型(ROMA)分析軟件(瑞典康乃格CanAg Diagnostics AB公司);StatFax2200孵化震蕩器(美國Awareness公司);BIO-RAD model 680酶標(biāo)儀(美國Bio-Rad公司);iWO-960全自動洗板機(jī)(鄭州安圖生物工程有限公司);KDC-2046立式低速離心機(jī)(科大創(chuàng)新有限公司)。

1.3 標(biāo)本采集 體檢者、住院的盆腔腫物患者(手術(shù)前)空腹靜脈采血3～4 ml，靜置30分鐘，3 000 r/min離心5分鐘，分離血清，-80℃冰箱保存待測。

1.4 標(biāo)本檢測與質(zhì)量控制 應(yīng)用ELISA法檢測血清HE4和CA125水平，檢測過程嚴(yán)格按試劑盒操作說明書進(jìn)行，質(zhì)控品檢測值在允許范圍，標(biāo)準(zhǔn)曲線相關(guān)系數(shù)r＞0.99。將血清HE4和CA125值輸入卵巢癌風(fēng)險預(yù)測模型(ROMA)分析軟件，自動計算相應(yīng)的ROMA指數(shù)，ROMA指數(shù)計算公式:絕經(jīng)前:PI=-12.0+2.38*LN[HE4]+0.0626*LN[CA125];絕經(jīng)后:PI=-8.09+1.04*LN[HE4]+0.732*LN[CA125]。ROMA(%)=[Exp(PI)x 100]/[1+Exp(PI)]。軟件判定絕經(jīng)前和絕經(jīng)后患者的ROMA指數(shù)臨界值分別為12.4和13.5，高于臨界值定為高風(fēng)險。血清HE4和CA125的試劑盒參考范圍分別為0～150 pmol/L和0～35 U/ml，其中任一指標(biāo)高于參考范圍定為陽性。以卵巢良性腫瘤+健康人為參照繪制ROC曲線以評價HE4、CA125和ROMA指數(shù)的診斷價值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。用中位數(shù)(四分位數(shù))表達(dá)呈偏態(tài)分布的定量資料，組間比較采用非參數(shù)Kruskai-Wallis秩和檢驗，在采用Mann-WhitneyU檢驗進(jìn)一步做兩兩比較。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征(Receiver operating characteristic，ROC)曲線，計算曲線下面積(Area under the cerve，AUC)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 卵巢癌患者資料 96例卵巢癌患者的基本資料，見表1。

2.2 各組患者血清HE4、CA125和ROMA指數(shù)的檢測值及分布 經(jīng)非參數(shù)Kruskai-Wallis秩和檢驗，各組患者血清HE4和CA125水平和ROMA指數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均＜0.05)。以非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗進(jìn)一步做兩兩比較，卵巢癌組HE4的中位水平為240.40 pmol/L，CA125中位數(shù)水平為88.37 U/ml，ROMA指數(shù)的中位數(shù)水平為79.70%，與卵巢良性腫瘤組和正常對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均＜0.05)，數(shù)據(jù)結(jié)果見表2。

2.3 相對于卵巢良性腫瘤組，卵巢癌組患者血清HE4和CA125和ROMA指數(shù)的診斷效率的比較ROMA指數(shù)的敏感性最高，達(dá)83.33%，與HE4和CA125相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均＜0.05)。HE4的特異性和陽性預(yù)測值最高，均為100%，與CA125和ROMA指數(shù)相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均 ＜0.05)。ROMA指數(shù)的陰性預(yù)測值最高(82.95%)，與CA125相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值＜0.05)。CA125的準(zhǔn)確性最低(66.13%)，與HE4和ROMA指數(shù)相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均 ＜0.05)，見表3。

表1 96例卵巢癌患者基本資料Tab．1 Basic data of 96 cases of ovarian cancer patients

2.4 HE4、CA125和 ROMA指數(shù)診斷卵巢癌的ROC曲線分析 由ROC曲線可見，以卵巢良性腫瘤和正常對照為參照時，HE4診斷卵巢癌的ROC曲線下面積為0.896(95%CI為0.849～0.943，P=0.000)。CA125診斷卵巢癌的ROC曲線下面積為0.869(95%CI為 0.822 ～0.916，P=0.000)。ROMA指數(shù)判斷卵巢癌高風(fēng)險性的ROC曲線下面積為0.922(95%CI為 0.884 ～0.961，P=0.000)，見圖1。

2.5 各期患者血清HE4和CA125和ROMA指數(shù)表達(dá)陽性率比較 HE4、CA125和ROMA指數(shù)的陽性率隨著臨床分期的升高而升高，HE4和ROMA指數(shù)的陽性率在不同分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別為0.197和0.552)。同時在Ⅰ期的33例患者中，CA125的陽性率僅為36.36%，與HE4和ROMA指數(shù)相比(陽性率分別為60.61%和78.79%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別為0.049和0.000)，見表4。

圖1 HE4、CA125和ROMA指數(shù)診斷卵巢癌的ROC曲線分析Fig．1 ROC curve analysis of HE4，CA125 and ROMA index for diagnosis of ovarian cancer

表2 各組HE4、CA125水平和ROMA指數(shù)[中位數(shù)，(四分位數(shù))]Tab．2 HE4 and CA125 levels and ROMA index in different groups[Median，(interquartile range)]

表3 卵巢癌患者血清HE4、CA125和ROMA指數(shù)的診斷效率的比較(%)Tab．3 The comparison of diagnostic efficiency for HE4，CA125 and ROMA index in patients with ovarian cancer(%)

表4 各臨床分期HE4、CA125和ROMA指數(shù)表達(dá)陽性率比較(陽性例數(shù)/總例數(shù)，%)Tab．4 The expression positive rates of HE4，CA125 and the ROMA index in different clinical stages(positive cases/total cases，%)

表5 HE4，CA125和ROMA指數(shù)表達(dá)陽性率與卵巢癌臨床病理特征的相關(guān)性Tab．5 Correlation of the positive rates of HE4，CA125 and ROMA index with clinical and pathological features of ovarian cancer

2.6 血清HE4、CA125和ROMA指數(shù)的表達(dá)陽性率與卵巢癌臨床病理特征的相關(guān)性 ROMA指數(shù)的陽性率與患者年齡、絕經(jīng)狀態(tài)和病理特征(術(shù)前轉(zhuǎn)移狀態(tài)、組織學(xué)分級、腫物大小、腫瘤病理類型)均顯著相關(guān)(P值均＜0.05);HE4的陽性率與患者年齡和病理特征顯著相關(guān)，而與患者絕經(jīng)狀態(tài)無顯著相關(guān);CA125的陽性率與患者病理特征顯著相關(guān)，而與患者年齡和絕經(jīng)狀態(tài)無顯著相關(guān)。針對不同病理類型卵巢癌的觀察分析，HE4和ROMA指數(shù)在上皮類卵巢癌的陽性率均顯著高于非上皮性卵巢癌(76.54% VS 6.67%，90.12% VS 46.67%)，而CA125在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。同時在子宮內(nèi)膜癌組，CA125的陽性率顯著低于HE4和ROMA指數(shù)，而在粘液性腺癌組，則是CA125的陽性率顯著高于HE4和ROMA指數(shù)，見表5。

3 討論

卵巢癌是易于轉(zhuǎn)移而廣泛播散的腫瘤，2011年Ahmedin等報告僅2008年全球確診卵巢癌的225 500例新發(fā)病例，就有140 200名婦女死亡[11]。提高卵巢癌的早期診斷率，并對卵巢癌全面的術(shù)前評估對于治療處理及預(yù)后至關(guān)重要。目前CA125是臨床上最常用的卵巢癌血清學(xué)標(biāo)志物，被認(rèn)為是檢測卵巢上皮癌尤其是漿液性癌首選的腫瘤標(biāo)志物。但其對診斷早期卵巢癌敏感性不高[12]。HE4，即人附睪分泌蛋白4，其基因最早是由 Kirchhoff等[3]在1991年人附睪上皮細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)的，在人正常卵巢組織中幾乎無表達(dá)，是卵巢癌中最常見的上調(diào)表達(dá)基因之一，在大多數(shù)非卵巢癌中不表達(dá)或低表達(dá)[4]。Hellstrom 等[5]研究發(fā)現(xiàn) HE4 檢測卵巢癌的敏感性與CA125相當(dāng)，而特異性更高，可作為卵巢癌的血清腫瘤標(biāo)志物。另外，通過卵巢癌風(fēng)險預(yù)測模型(包括HE4、CA125和ROMA指數(shù))可將有附件包塊的患者正確區(qū)分為卵巢高危和低?；颊?，準(zhǔn)確率達(dá) 93.8%[9]。

卵巢癌發(fā)病隱匿，早期往往缺乏特異的癥狀與體征，大約有20%的患者首先出現(xiàn)腹腔或盆腔有腫塊，在影像學(xué)檢查后，臨床醫(yī)生常關(guān)注CA125等腫瘤標(biāo)志物的檢查結(jié)果，了解能否在判斷腫塊的良惡性方面提供有價值的信息，本研究結(jié)果表明，選擇血清HE4和CA125的檢測并計算ROMA指數(shù)在鑒別卵巢良惡性腫瘤及高危人群的篩查方面，可以為臨床醫(yī)生提供幫助，具有很好的臨床應(yīng)用價值。對于存在腹盆腔腫塊的婦女，三個指標(biāo)中，HE4預(yù)測腹盆腔腫塊良惡性的特異性和陽性預(yù)測值最高，達(dá)到100%，在74例良性腫瘤患者中HE4均未見陽性表達(dá)，顯著優(yōu)于CA125和ROMA指數(shù)。ROMA指數(shù)預(yù)測腹盆腔腫塊惡性的敏感性和陰性預(yù)測值最高，達(dá)到83.3%，準(zhǔn)確性與HE4相近，由此可見，HE4與CA125聯(lián)合檢測，并計算ROMA指數(shù)大大提高了單項HE4或CA125的檢測價值。

為了進(jìn)一步判斷HE4、CA125和ROMA指數(shù)的卵巢癌診斷效率，筆者以良性腫瘤+健康人為參照，繪制三項指標(biāo)的ROC曲線，發(fā)現(xiàn)三者診斷卵巢癌的ROC曲線下面積分別為0.896、0.869和0.922，ROMA指數(shù)的診斷效率最高，換言之，ROMA指數(shù)可以幫助臨床醫(yī)生更準(zhǔn)確的評估患者患卵巢癌風(fēng)險性的高低，進(jìn)而判斷腹盆腔腫塊良惡性，盡快明確診斷，以便選擇最適宜的治療方案，爭取最佳的治療時機(jī)，獲得最佳治療效果。

NCCN 2011年卵巢癌指南強(qiáng)調(diào)卵巢癌分期、分級在判斷預(yù)后以及指導(dǎo)治療的重要性，臨床Ⅰ期患者治療方式完全有別于Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ期患者，Ⅲ或Ⅳ期患者的生存率僅31%，而Ⅰ期患者手術(shù)后的生存率大于95%[13]。筆者比較卵巢癌不同分期時HE4、CA125和 ROMA指數(shù)的診斷陽性率，發(fā)現(xiàn) HE4、CA125和ROMA指數(shù)在各期的陽性率隨著分期的升高而升高，其中HE4和ROMA指數(shù)表現(xiàn)尤為出色，在33例Ⅰ期患者中，HE4和ROMA指數(shù)的陽性率高達(dá)60.61%和78.79%，顯著高于CA125(36.36%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均＜0.05)?？梢妼梢陕殉舶┗颊哌M(jìn)行HE4與CA125聯(lián)合檢測并計算ROMA指數(shù)，相比Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ期卵巢癌患者，Ⅰ期卵巢癌患者受益最大，HE4與CA125聯(lián)合檢測及ROMA指數(shù)尤其適合對卵巢癌的早期診斷，可提高CA125單項檢測對卵巢癌的早期診斷效率，對提高卵巢癌患者的五年生存率至關(guān)重要。

影響卵巢癌預(yù)后的最重要的因素是診斷時腫瘤的病期和殘余腫瘤的數(shù)量，另外還與患者年齡、腫瘤病理類型、組織學(xué)分級等相關(guān)[14]。2011年國內(nèi)一項研究表明年齡、腫瘤分期、腫瘤分級、殘留癌大小和是否規(guī)范化療對預(yù)測卵巢漿液性癌的生存率有重要影響[15]。2011年 NCCN卵巢癌臨床實踐指南(中國版)也指出卵巢癌的病理特征是影響預(yù)后的一個很重要因素，這對于早期卵巢癌更為重要[13]。筆者回顧性分析卵巢癌患者術(shù)前血清HE4、CA125和ROMA指數(shù)的陽性率與臨床病理特征的關(guān)系，結(jié)果顯示ROMA指數(shù)的陽性率與患者年齡、絕經(jīng)狀態(tài)和病理特征(術(shù)前轉(zhuǎn)移狀態(tài)、組織學(xué)分級、腫物大小、腫瘤病理類型)均顯著相關(guān);HE4的陽性率與卵巢癌患者年齡和病理特征顯著相關(guān)，而與患者絕經(jīng)狀態(tài)無顯著相關(guān);CA125的陽性率與卵巢癌患者病理特征顯著相關(guān)，而與患者年齡和絕經(jīng)狀態(tài)無顯著相關(guān)。ROMA指數(shù)在高齡組、絕經(jīng)組、轉(zhuǎn)移組、組織學(xué)Ⅲ級組、大瘤塊組和漿液性腺癌組的陽性率均在90.00%以上。針對不同病理類型卵巢癌的觀察分析發(fā)現(xiàn)，HE4和ROMA指數(shù)在上皮類卵巢癌的陽性率均顯著高于非上皮性卵巢癌，而CA125在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。ROMA指數(shù)在上皮性卵巢癌的陽性率最高(90.12%)，尤其在漿液性腺癌中，其陽性率高達(dá)97.92%。同時在子宮內(nèi)膜癌組，CA125的陽性率最低，而在粘液性腺癌組，CA125的陽性率則最高。

綜上所述，HE4作為一種卵巢癌新的腫瘤相關(guān)標(biāo)志物，具有比CA125更好的鑒別診斷價值，血清HE4、CA125的聯(lián)合檢測及ROMA指數(shù)的計算有助于評估腹盆腔腫塊患者患卵巢癌的風(fēng)險性，對于早期以及上皮性卵巢癌尤其是漿液性卵巢癌具有更好的預(yù)測價值，可提高卵巢癌的早期診斷效率，進(jìn)而提高五年生存率。

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