張建軍，汪文娟，吳毅平

(1．華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院整形美容外科，武漢 430030;2．石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院燒傷整形科，石河子 832008)

袖狀胃切除術(shù)是近些年來較為推崇和行之有效的治療病態(tài)性肥胖癥的流行術(shù)式之一，其短期和中期的減重療效獲得了肯定［1］，袖狀胃切除術(shù)被認為是一種限制性手術(shù)，胃容量的減少會限制食物的攝入進而降低體質(zhì)量，但其減重的機制仍未完全闡明［2］，目前的研究多集中在胃腸激素的調(diào)節(jié)作用方面，對組織形態(tài)的研究關(guān)注不多［3］。根據(jù)大鼠的胃組織學(xué)結(jié)構(gòu)的差異可分為皮胃和腺胃兩部分，皮胃即前胃，為非腺體區(qū)，胃壁較薄，與腺胃之間有較明顯的界限嵴分隔［4］，它主要起暫時貯存食物的作用，我們建立了袖狀胃切除術(shù)正常 Wistar大鼠模型，對其減重的效果及術(shù)后前胃的組織形態(tài)進行了初步觀察。

1 材料和方法

1.1 動物及分組

SPF級雄性 Wistar大鼠20只，周齡6～8周，體重250～300 g，湖北省實驗動物研究中心提供［SCXK(鄂)2008 －0005］，所有大鼠均飼養(yǎng)在華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)附屬同濟醫(yī)院動物實驗中心內(nèi)(SYXK(鄂)2009－0049)，室內(nèi)相對溫度(22 ±2)℃，相對濕度(60±10)%，保持12 h光照/12 h黑暗交替。適應(yīng)性喂養(yǎng)一周后隨機分為手術(shù)組12只和假手術(shù)組8只。手術(shù)組進行袖狀胃切除術(shù)，切除約70%～80%的胃組織。假手術(shù)組在胃大彎前胃腺胃交界處作一個1 cm切口，然后縫合，其余步驟與手術(shù)組相同，麻醉手術(shù)時間盡量與手術(shù)組接近。

1.2 實驗用品

電子天平(TSA－5000A武漢自動化儀器廠)、OLYMPUS IX71顯微鏡及顯微圖像軟件 Image－Pro Plus6．0、持針器、眼科剪、眼科鑷、線剪、無損傷血管鉗，蚊式鉗、5－0絲線、3－0絲線、消毒敷料及5 mL注射器若干、2%戊巴比妥鈉(上海科瑞生物有限公司)、3%活力碘、慶大霉素注射液、0．9%氯化鈉注射液。

1.3 手術(shù)及實驗方法

2%戊巴比妥鈉(40 mg/kg)腹腔麻醉后，大鼠仰臥四足及門齒固定，腹部消毒鋪巾，取劍突下上腹部正中切口，長3 cm，幽門上0．5 cm用2把無損傷血管鉗沿胃大彎側(cè)相向鉗夾，沿?zé)o損傷鉗切除胃大彎側(cè)胃壁，切除約70% ～80%胃組織(包括前胃和腺胃)。殘端消毒后切口采用5－0絲線連續(xù)的內(nèi)翻褥式縫合，然后間斷縫合加強，避免出血和滲漏，觀察無明顯滲血后，還納胃于左上部腹腔內(nèi)，腹腔常規(guī)給予慶大霉素鹽水2 mL，3－0絲線間斷全層縫合腹膜、肌層和皮膚。假手術(shù)組切口相同，游離胃周圍組織血管過程相同，游離提出胃組織后，在胃大彎側(cè)，前胃和腺胃交界處縱行切開一長約1 cm切口，消毒后不切除胃組織原位縫合，其他操作過程同實驗組，術(shù)前Wistar大鼠禁食(自由飲水)16～18 h，術(shù)后禁食1 d即可正常進食固體食物。

1.4 觀測指標(biāo)

觀察假手術(shù)組、手術(shù)組的Wistar大鼠手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和成活率，在術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后前4周每周和而后的8周內(nèi)每兩周的體質(zhì)量變化;大鼠12周麻醉處死，取前胃組織4%多聚甲醛固定，石蠟包埋，切片(4 μm)進行常規(guī) HE染色，光鏡下觀察術(shù)后大鼠前胃的形態(tài)變化，并利用 OLYMPUS IX71顯微鏡及顯微圖像軟件Image－Pro Plus6．0采集處理圖片，兩組中各隨機選取6只大鼠，每只大鼠選取2張前胃切片，選擇測量部位要求前胃黏膜和黏膜肌層形態(tài)完整，界限清晰，無明顯扭曲變形，每張切片隨機選3個前胃黏膜上皮及黏膜肌層用微分尺進行測量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成活率及并發(fā)癥

手術(shù)組死亡2只，1只考慮胃瘺致感染敗血癥死亡，1只考慮胃切口出血導(dǎo)致死亡，其余大鼠均成活，手術(shù)組大鼠成活率83%。飼養(yǎng)中大鼠呼吸道感染1例，手術(shù)組觀察到術(shù)后腹瀉2例，隔離飼養(yǎng)后自行恢復(fù)。

2.2 體重變化

12只手術(shù)組大鼠與8只假手術(shù)組大鼠術(shù)前體重?zé)o統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0．05);兩組大鼠術(shù)后第一周體重均有減輕，假手術(shù)組大鼠在術(shù)后第2周體重增長明顯(P＜0．05)，手術(shù)組大鼠體重在術(shù)后2周恢復(fù)到術(shù)前水平，此后，手術(shù)組體重增長在各個時間點上均明顯較對照組慢(P ＜0．05)(圖1)。

圖1 兩組大鼠術(shù)后體質(zhì)量曲線的變化。Fig．1 Varies of weight curves in SG and sham group．

2.3 前胃組織形態(tài)學(xué)變化

Wistar大鼠袖狀胃切除術(shù)后12周，與假手術(shù)組相比，大體觀察可見胃組織大彎側(cè)明顯瘢痕粘連形成，胃前壁皺縮的溝回樣外觀消失，表面光整，手術(shù)組胃的長徑較假手術(shù)組變化不大，但橫徑有明顯縮窄，胃組織膨大主要表現(xiàn)在前胃的殘留部分;光鏡下觀察可見前胃粘膜皺襞較淺平，鏡下黏膜及黏膜肌層明顯變薄，上皮角縮短，基底較為平整(彩插2圖2)。經(jīng)顯微測量后結(jié)果提示:袖狀胃切除術(shù)組術(shù)后12周大鼠前胃黏膜及黏膜肌層較假手術(shù)組薄(P＜ 0．01)(表 1)。

表1Wistar大鼠前胃結(jié)構(gòu)變化(，n=36)Tab．1 Structure changes of forestomach in Wistar rats(，n=36)

表1Wistar大鼠前胃結(jié)構(gòu)變化(，n=36)Tab．1 Structure changes of forestomach in Wistar rats(，n=36)

注:* P ＜0．01，與假手術(shù)組比較。Note:* P ＜ 0．01，vs．sham group．

Sham group 106．24 ± 21．06 110．23 ± 12．68袖狀胃切除術(shù)組 SG group 82．58 ± 11．85* 87．63 ± 8．02 Muscularis mucosa thickness假手術(shù)組組別 黏膜厚度 黏膜肌層厚度Groups Mucosa thickness*

3 討論

正常Wistar大鼠袖狀胃切除術(shù)模型的建立主要為在肥胖大鼠或糖尿病大鼠減重機制中的動物模型建立摸索條件，為進行手術(shù)機制的研究提供前期基礎(chǔ)。袖狀胃切除術(shù)雖然較胃旁路術(shù)等術(shù)式相對簡單，但手術(shù)的創(chuàng)傷也會引起大鼠死亡及相關(guān)并發(fā)癥，我們在大鼠實驗中因出血、吻合口漏造成2只手術(shù)組大鼠死亡，Wistar大鼠手術(shù)組成活率是83%，基本順利的建立了袖狀胃切除術(shù)大鼠實驗?zāi)Ｐ?。我們的體會是術(shù)中高質(zhì)量的縫合、止血、麻醉管理等是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，隨著手術(shù)熟練程度的提高，手術(shù)時間的縮短，手術(shù)創(chuàng)傷也會明顯減少，造模的大鼠的成活率會提高。

袖狀胃切除術(shù)模型要求在安全的基礎(chǔ)上尋求持久的減重效果，我們的大鼠手術(shù)組術(shù)后2周逐漸恢復(fù)術(shù)前體重，而后的術(shù)后12周內(nèi)保持低體重，與假手術(shù)組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。Wistar大鼠術(shù)后2周體重就恢復(fù)到術(shù)前水平，這一現(xiàn)象與國內(nèi)報道相符［5］，而不同于國外4周體重恢復(fù)的報道［6］，這種研究結(jié)果的差異一方面可能與飼養(yǎng)環(huán)境等條件有關(guān)，另一方面手術(shù)對大鼠體重的影響也是一個主要因素，該術(shù)式目前胃組織切除的操作過程還不能做得完全的標(biāo)準(zhǔn)化，會導(dǎo)致術(shù)后殘胃大小不一致，也可能造成這種結(jié)果的差異［7］，實驗中我們也發(fā)現(xiàn)禁食后大鼠胃癟陷，前胃皺縮，較為規(guī)范和精確的切除胃組織存在一定的困難，而大鼠胃底部位是胃饑餓素Ghrelin分泌的主要部位，胃底的有效切除可以減少食物的攝入，降低體內(nèi)Ghrelin的分泌水平，這可能與大鼠術(shù)后12周內(nèi)保持低體重有關(guān)。除了這種胃腸激素的內(nèi)分泌機制外，袖狀胃切除術(shù)不應(yīng)該僅僅被看做是一種單一的限制性手術(shù)，術(shù)后殘胃組織的慢性代償性擴張的適應(yīng)性改變也有待深入研究［2］。

大鼠的胃壁由黏膜層、黏膜下層、肌層及漿膜層組成。黏膜為復(fù)層鱗狀上皮，表面有角化，固有膜薄，黏膜肌層發(fā)達，黏膜下層為疏松結(jié)締組織，富含血管［4］。國內(nèi)報道已經(jīng)提到了大鼠袖狀胃切除術(shù)術(shù)后前胃代償性膨大的現(xiàn)象［5］，我們在實驗中觀察到大鼠袖狀胃切除術(shù)術(shù)后腺胃較術(shù)前變化不明顯，部分有縮窄，而殘存的前胃多有膨大和擴張表現(xiàn)，在鏡下可見前胃的黏膜上皮及黏膜肌層厚度變薄，這與國外學(xué)者的報道一致［3］。前胃的代償性膨大可能是大鼠體重反彈的組織形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，前胃形態(tài)學(xué)的深入探討有助于袖狀胃切除術(shù)大鼠模型減重機制的闡明，由于大鼠胃組織解剖結(jié)構(gòu)與人體既存在差異又有很多相似性［8］，而前胃是人體與大鼠具有差異性的結(jié)構(gòu)，實驗中這種前胃形態(tài)學(xué)的改變還不能用于解釋部分臨床患者袖狀胃切除術(shù)術(shù)后體重反彈的原因，但也由于大鼠與人體胃組織所存在的相似性，大鼠前胃結(jié)構(gòu)的組織學(xué)改變可能對臨床袖狀胃切除術(shù)后殘胃擴張有一定的借鑒意義。限于目前本實驗僅初步比較了低倍鏡下前胃的部分形態(tài)學(xué)改變，對胃體、胃竇部腺體的形態(tài)還有待進一步研究。

總之，我們認為對袖狀胃切除術(shù)術(shù)后 Wistar大鼠前胃的形態(tài)學(xué)的研究可能有利于進一步闡明該術(shù)式大鼠模型的減重和體重反彈機制，也可以給臨床研究提供一些有益的思考。

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