李江同

(河北省保定市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 保定 071000)

卒中是臨床常見病、多發(fā)病，其致殘率高達(dá)75%[1]，大約30%～50%的卒中患者發(fā)生吞咽功能障礙[2]，卒中后抑郁(poststroke depression，PSD)也是其常見的并發(fā)癥之一。國外文獻(xiàn)報(bào)道，PSD的發(fā)生率為40%～50%，嚴(yán)重影響患者肢體功能、吞咽功能及社會(huì)生活能力的恢復(fù)[3]。我們通過分組對照分析，進(jìn)一步闡明早期心理干預(yù)對卒中后PSD患者吞咽功能康復(fù)的重要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部48例均為2010-01—2012-04我院神經(jīng)內(nèi)科住院患者，隨機(jī)分為2組。干預(yù)組32例，男21例，女11例；年齡45～78歲，平均(56.32±12.47)歲；腦梗死22例，腦出血10例；病程6～2 d，平均(3.22±2.18) d。對照組33例，男21例，女12例；年齡48～76歲，平均(55.43±11.95)歲；腦梗死22例，腦出血11例；病程5～2 d，平均(3.45±1.98) d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇 符合第4屆全國腦血管病會(huì)議制訂的“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，有不同程度吞咽障礙。抑郁診斷參照漢密頓抑郁量表(HAMD)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，結(jié)果均有不同程度的抑郁。排除嚴(yán)重認(rèn)知障礙及意識(shí)障礙。將患者經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)確定吞咽障礙的輕、中、重程度[6]。

1.3 方法

1.3.1 對照組 予直接和間接訓(xùn)練方法以促進(jìn)吞咽功能的康復(fù)。間接訓(xùn)練方法包括：①與吞咽動(dòng)作有關(guān)肌肉的運(yùn)動(dòng)；②咽部冷刺激；③空吞咽訓(xùn)練；④針灸治療；⑤呼吸功能訓(xùn)練等。直接訓(xùn)練即為攝食訓(xùn)練。

1.3.2 干預(yù)組 在吞咽功能康復(fù)治療的同時(shí)予心理干預(yù)，具體方法如下。

1.3.2.1 消除抵觸心理 主動(dòng)與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，通過治療者的態(tài)度、語言和表情等影響患者，讓其產(chǎn)生安全感和信任感。

1.3.2.2 培養(yǎng)信心 指出患者的優(yōu)點(diǎn)，維護(hù)其自尊心，使其積極面對疾病，利用治療者的專業(yè)知識(shí)，讓患者對疾病有正確的認(rèn)識(shí)，對預(yù)后充滿信心，并通過同病區(qū)癥狀改善明顯的患者現(xiàn)身說法，增強(qiáng)患者的信心。

1.3.2.3 社會(huì)、家庭的支持 患者的康復(fù)需要家庭和社會(huì)的支持，勸說家人和親友關(guān)心、體貼患者，鼓勵(lì)、幫助患者，讓其感受到溫暖，從而激發(fā)患者對美好生活的向往。

1.3.2.4 文娛活動(dòng) 組織患者下棋、聽音樂、讀報(bào)紙等，讓其融入社會(huì)，充分調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)性、積極性，鼓勵(lì)患者重新認(rèn)識(shí)自己的人生觀和價(jià)值觀。

1.4 觀察項(xiàng)目 在干預(yù)治療前及干預(yù)4周后對2組進(jìn)行HAMD評定[5]和洼田飲水試驗(yàn)[6]評定吞咽障礙嚴(yán)重程度。患者端坐，喝下30 mL溫開水，觀察所需時(shí)間喝嗆咳情況。1級(優(yōu))能順利地1次將水咽下； 2級(良)分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級(中)能1次咽下，但有嗆咳； 4級(可)分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(差)頻繁嗆咳，不能全部咽下。

2 結(jié) 果

2.1 2組干預(yù)前后HAMD評分比較 見表1。

表1 2組干預(yù)前后HAMD評分比較 分，

與本組干預(yù)前比較，*P<0.05；與對照組干預(yù)后比較，△P<0.05

由表1可見，2組干預(yù)后HAMD評分均與本組干預(yù)前降低(P<0.05)，且干預(yù)組分值低于對照組(P<0.05)。

2.2 2組干預(yù)后吞咽功能評定比較 干預(yù)組24例，優(yōu)8例，良11例，中5例，優(yōu)良率79.17%；對照組24例，優(yōu)4例，良8例，中10例，可2例，優(yōu)良率50.0%。2組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)組吞咽功能改善優(yōu)于對照組。

3 討 論

卒中患者發(fā)生吞咽障礙主要是因?yàn)殡p側(cè)皮質(zhì)核束損害，導(dǎo)致假性球麻痹。吞咽障礙患者易發(fā)生誤吸，而導(dǎo)致嗆咳、吸入性肺炎，嚴(yán)重的可引起窒息而導(dǎo)致死亡，并可引起營養(yǎng)不良，影響患者的康復(fù)。

PSD主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣減低、自制力缺乏、自罪自責(zé)感，甚至絕望自殺[7-8]，對康復(fù)治療消極、抵觸，對這類患者的預(yù)后乃至生活質(zhì)量都會(huì)產(chǎn)生明顯的影響，甚至增加疾病的死亡率。PSD的發(fā)生機(jī)制與生物、心理及社會(huì)等多種因素有關(guān)。研究表明其主要有兩大理論機(jī)制，即神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制，認(rèn)為PSD是神經(jīng)損害的直接結(jié)果，其發(fā)生和嚴(yán)重程度與病灶部位有關(guān)；社會(huì)心理學(xué)機(jī)制，PSD的發(fā)生與各種生活事件、心理及社會(huì)因素有關(guān)[9]。吞咽障礙患者的這些心理障礙與卒中的治療困難及患者的自卑感、無用感、不被人理解有關(guān)。醫(yī)護(hù)人員在治療時(shí)，必須關(guān)注患者的心理、情緒問題，給予指導(dǎo)，加以解決。

[1] 王麗霞，姜小鷹.腦卒中患者照顧者壓力的研究與進(jìn)展[J].上海護(hù)理，2005，5(3)：54-56.

[2] 關(guān)驊.臨床康復(fù)學(xué)[M].北京：華夏出版社，2003：57.

[3] Williams LS，Ghose SS，Swindle RW.Depression and other mental health diagnoses increase mortality risk after ischemic stroke[J].Am J Psychiatry，2004，161(6)：1090-1095.

[4] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科學(xué)雜志，1996，29(6)：379-380.

[5] 湯玉華.漢密頓抑郁量表[J].中國心理衛(wèi)生雜志，1999，(增刊)：220-223.

[6] 尚克中，程英升.吞咽障礙診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：192-199.

[7] 李建國，呂麗娟，郭自相，等.腦卒中后抑郁狀態(tài)臨床分析[J].華夏醫(yī)學(xué)，2005，18(1)：44-45.

[8] 肖迎春，張敏芬，鄭安.急性腦卒中所致抑郁癥的相關(guān)因素[J].中國臨床康復(fù)，2003，7(5)：795.

[9] 勾麗潔，許士奇.腦卒中后抑郁的臨床研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22(9)：857-860.