李亞輝 馬林霞 李國(guó)龍 楊玉杰 畢 豫

(河北省民政總醫(yī)院內(nèi)二科，河北 邢臺(tái) 054000)

糖尿病發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，其所致的慢性腎衰竭在腎衰竭中所占比例也有所上升，且預(yù)后極差[1]，是造成患者死亡的常見(jiàn)因素。2007—2010年，我們應(yīng)用注射用丹參聯(lián)合紅花注射液對(duì)早期糖尿病腎病患者進(jìn)行針對(duì)性治療和護(hù)理干預(yù)，有效避免了糖尿病腎病的發(fā)展，延長(zhǎng)了患者生存期，改善了其生活質(zhì)量，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院內(nèi)二科(30例)和內(nèi)三科(39例)早期糖尿病腎病患者共69例，隨機(jī)分為2組。治療組35例，男19例，女16例；年齡最大78歲，最小52歲，平均(56.0±8.6)歲；病程最長(zhǎng)16年，最短5年，平均(8.9±4.1)年。對(duì)照組34例，男20例，女14例；年齡最大76歲，最小53歲，平均(57.0±7.9)歲；病程最長(zhǎng)14年，最短3年，平均(8.6±3.8)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇 參照“糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)” (試行方案)[2]。納入空腹血糖﹤7.0 mmol/L，測(cè)定尿白蛋白排泄率20～200 μg/min。排除合并急慢性腎炎、尿路結(jié)石、尿路感染、酮癥酸中毒、心力衰竭及嚴(yán)重腦血管疾病等。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予糖尿病飲食控制、降糖、降壓等糖尿病常規(guī)治療。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，予注射用丹參(凍干)(哈藥集團(tuán)中藥二廠，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10970093)0.8 g，加入5%葡萄糖注射液250 mL中，同時(shí)加入胰島素注射液(江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10890001)3 U，每日1次靜脈滴注；紅花注射液(山西亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z14020783)20 mL，加入0.9%氯化鈉注射液150 mL中，每日1次靜脈滴注。

1.3.3 療程 2組均3周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后觀察療效，治療期間停用抗血小板聚集、抗凝血等藥物。

1.4 護(hù)理干預(yù)

1.4.1 心理護(hù)理 患者常出現(xiàn)悲觀、恐懼、焦慮心理，護(hù)士應(yīng)及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，主動(dòng)與患者談心，熱情服務(wù)，做好家屬工作，建立良好的護(hù)患關(guān)系。安慰和鼓勵(lì)患者保持積極、樂(lè)觀的態(tài)度，開(kāi)展相關(guān)知識(shí)宣教，提高患者配合治療主動(dòng)性。

1.4.2 飲食干預(yù) 有效地調(diào)節(jié)飲食是治療疾病的基礎(chǔ)?；颊咭说吞?、低鹽、低脂、低磷、低膽固醇、低鉀及限蛋白飲食，給予優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白飲食，如牛奶、魚(yú)、瘦肉類(lèi)，減少植物蛋白的攝入，以免加重腎臟負(fù)擔(dān)。要控制總熱量，根據(jù)血糖值調(diào)整食譜。飲食以清淡為主，多進(jìn)食新鮮蔬菜，少食刺激性食物。嚴(yán)格按照糖尿病和腎病的雙重飲食標(biāo)準(zhǔn)飲食，通過(guò)藥物與飲食相配合來(lái)控制病情。

1.4.3 用藥護(hù)理 患者按醫(yī)囑嚴(yán)格服藥，禁用對(duì)腎臟有損害的藥物，掌握常用藥物的使用方法及不良反應(yīng)。血糖是觀察糖尿病腎病的重要指標(biāo)，也是控制患者病情的主要指標(biāo)。糖尿病腎病早期有效控制血糖，可使腎臟病變逆轉(zhuǎn)或有效延緩疾病進(jìn)展，使腎功能保持穩(wěn)定。胰島素治療應(yīng)嚴(yán)格個(gè)體化，應(yīng)用時(shí)密切監(jiān)測(cè)空腹血糖及餐后2 h血糖，有情況及時(shí)處理。腎功能減退時(shí)易引起藥物毒性蓄積，要根據(jù)病情和檢測(cè)結(jié)果調(diào)整藥物用量、用藥時(shí)間。中藥宜溫服，量不宜過(guò)大，以免加重腎臟負(fù)擔(dān)，服藥與飲食間隔l h以上，以利于藥液吸收。

1.4.4 防治感染 由于蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y和免疫球蛋白減少，患者免疫功能減退，容易發(fā)生皮膚、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等感染，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者保持皮膚的清潔衛(wèi)生，預(yù)防壓瘡。加強(qiáng)泌尿系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的護(hù)理，防止感染或發(fā)生并發(fā)癥。病房保持適宜溫度和空氣流通，每日進(jìn)行消毒。對(duì)已有感染者做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇腎毒性小的抗菌藥物積極治療，控制感染。

1.4.5 行為干預(yù) 改變不良的生活習(xí)慣，戒煙限酒，定時(shí)作息，注意勞逸結(jié)合，避免不良刺激。制訂個(gè)性化護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，使干預(yù)更有針對(duì)性、合理性和可行性，治療效果更好。

1.4.6 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 運(yùn)動(dòng)有降血糖、血脂、血壓和減輕體質(zhì)量的作用，可提高治療效果。運(yùn)動(dòng)要循序漸進(jìn)，因人而異，持之以恒。指導(dǎo)患者采取適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式，根據(jù)不同年齡、病情輕重，選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，如散步、慢跑、體操等。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀消失；尿白蛋白排泄率降至正?；蛳陆?/2以上，血糖、糖化血紅蛋白下降1/3或恢復(fù)正常，24 h尿微量白蛋白下降1/2以上，尿素氮、肌酐下降1/2以上。有效：臨床癥狀較治療前好轉(zhuǎn)；尿白蛋白排泄率、血糖、糖化血紅蛋白有所下降，但不足顯效標(biāo)準(zhǔn)，24 h尿微量白蛋白較治療前下降不到1/2，尿素氮、肌酐下降1/2～1/3。無(wú)效：臨床癥狀未改善或惡化；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)變化或升高[2]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 2 結(jié) 果

2組療效比較見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例

與對(duì)照組比較，*P<0.01

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 討 論

糖尿病腎病的進(jìn)展與糖尿病病程、糖化血紅蛋白及微量蛋白尿等關(guān)系密切，在其進(jìn)展過(guò)程中存在廣泛血管內(nèi)皮功能受損，因此在糖尿病腎病治療中除給予控制血壓、血糖、血脂等常規(guī)治療外，改善微循環(huán)非常重要。藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，丹參能明顯抗血栓形成，抑制血小板聚集，使血小板膜流動(dòng)性顯著增加，具有降低自由基生成和增加自由基清除作用，具有較強(qiáng)的抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用，對(duì)防止和延緩糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展有重要作用加樣回收率結(jié)果[3]。注射用丹參(凍干)采用分子吸附技術(shù)及分子過(guò)濾技術(shù)制成，在制劑過(guò)程中將大分子物質(zhì)、雜質(zhì)有效去除，臨床應(yīng)用安全有效。紅花注射液主要藥理作用為抗凝、擴(kuò)血管、清除氧自由基、改善微循環(huán)、抑制血小板聚集、激活纖維蛋白原溶解活性及促進(jìn)血栓溶解，從而解除血管平滑肌的痙攣，降低血管阻力，改善腎臟的血液循環(huán)。本研究表明，注射用丹參聯(lián)合紅花注射液對(duì)早期糖尿病腎病進(jìn)行臨床治療可有效避免糖尿病腎病的發(fā)展，延長(zhǎng)患者的生存期，改善其生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

糖尿病腎病的進(jìn)展與糖尿病病程、糖化血紅蛋白及微量蛋白尿等關(guān)系密切，在其進(jìn)展過(guò)程中存在廣泛血管內(nèi)皮功能受損，因此在糖尿病腎病治療中除給予控制血壓、血糖、血脂等常規(guī)治療外，改善微循環(huán)非常重要。藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，丹參能明顯抗血栓形成，抑制血小板聚集，使血小板膜流動(dòng)性顯著增加，具有降低自由基生成和增加自由基清除作用，具有較強(qiáng)的抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用，對(duì)防止和延緩糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展有重要作用[3]。注射用丹參(凍干)采用分子吸附技術(shù)及分子過(guò)濾技術(shù)制成，在制劑過(guò)程中將大分子物質(zhì)、雜質(zhì)有效去除，臨床應(yīng)用安全有效。紅花注射液主要藥理作用為抗凝、擴(kuò)血管、清除氧自由基、改善微循環(huán)、抑制血小板聚集、激活纖維蛋白原溶解活性及促進(jìn)血栓溶解，從而解除血管平滑肌的痙攣，降低血管阻力，改善腎臟的血液循環(huán)。本研究表明，注射用丹參聯(lián)合紅花注射液對(duì)早期糖尿病腎病進(jìn)行臨床治療可有效避免糖尿病腎病的發(fā)展，延長(zhǎng)患者的生存期，改善其生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

良好的護(hù)理干預(yù)對(duì)治療成功起著重要的作用。通過(guò)心理護(hù)理、合理膳食、用藥護(hù)理、適量運(yùn)動(dòng)及行為干預(yù)等護(hù)理措施，可達(dá)到控制病情、提高治療效果、改善腎功能、提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后的目的。因此，在治療過(guò)程中開(kāi)展全程護(hù)理干預(yù)具有十分重要的意義[4]。

密切觀察注射用丹參和紅注射液是否發(fā)生變態(tài)反應(yīng)和不良反應(yīng)，及時(shí)跟蹤和處理。注射用丹參和紅花注射液主要用于治療心腦血管疾病，因?yàn)槔夏耆耸褂脦茁时容^大，故這類(lèi)人群發(fā)生不良反應(yīng)的幾率較大，具有過(guò)敏史的人群也是需謹(jǐn)慎用藥的特殊人群。注射用丹參在給藥過(guò)程中及給藥后均有可能發(fā)生不良反應(yīng)，主要臨床表現(xiàn)為變態(tài)反應(yīng)、皮膚及消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)，靜脈滴注前30 min是不良反應(yīng)發(fā)生的高峰時(shí)段[5]。紅花注射液為中藥注射制劑，成分復(fù)雜，分離和提取等過(guò)程中易殘留微量雜質(zhì)，易在人體內(nèi)引起變態(tài)反應(yīng)。藥物如管理不當(dāng)，也會(huì)發(fā)生污染和變性，因此給藥前要仔細(xì)觀察顏色性狀，看有無(wú)變色、變質(zhì)、肉眼微?；蛐鯛畛恋淼取ａt(yī)師在用藥前必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，有變態(tài)反應(yīng)史或過(guò)敏性體質(zhì)患者應(yīng)特別謹(jǐn)慎用藥，還要注意藥物配伍和溶媒搭配[6]。治療期間密切關(guān)注患者的生命體征變化，一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)立即停藥并及時(shí)進(jìn)行救治。

[1] 王相東.脾腎同治理論在糖尿病腎病治療中的應(yīng)用[J].河北中醫(yī)，2012，34(3)：441-442.

[2] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì).糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)[J].上海中醫(yī)藥雜志，2007，41(7)：7-8.

[3] 李文靜，王小紅，韓文寶.丹參注射液穴位注射治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期46例療效觀察[J].河北中醫(yī)，2011，33(11)：1684-1685.

[4] 許惠梅.糖尿病腎病護(hù)理干預(yù)37例[J].臨床醫(yī)學(xué)，2011，31(9)：125-126.

[5] 柯昌毅，陳偉峰.105例丹參注射液不良反應(yīng)的回顧性研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(18)：1795-1796.

[6] 康健.紅花注射液所致不良反應(yīng)60例分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，29(11)：1520-1521.