盛祺，蔡思潔，華亞芳，張炎，陸益民，虞樂群

(昆山市第一人民醫(yī)院睡眠呼吸監(jiān)測室，江蘇蘇州215300)

快速動眼睡眠(REM)行為障礙(REM sleep behavior disorder，RBD)最早由美國醫(yī)生 Schenck等［1］于1986年提出，并將其作為一種新的睡眠異常行為疾病首次進(jìn)行報道。其臨床特點主要表現(xiàn)為REM期肌肉弛緩消失，同時出現(xiàn)與生動夢境相關(guān)的面部和肢體不自主活動，從床上坐起、說夢話等，甚至出現(xiàn)暴力行為，如拳打腳踢、翻滾、呼喊、咒罵、墜床，嚴(yán)重者可對自身和同床者造成傷害。RBD可發(fā)生于任何年齡段，但多見于60～70歲以上的人群。Olson等［2］統(tǒng)計93例RBD患者，發(fā)現(xiàn)患者年齡均在50歲以上，平均61歲，80% ～90%為男性。目前關(guān)于RBD的具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與腦干結(jié)構(gòu)(黑質(zhì)紋狀體通路、藍(lán)斑或亞藍(lán)斑復(fù)合體、腦橋腳的核團(tuán)、迷走神經(jīng)背側(cè)核、中縫核、巨細(xì)胞網(wǎng)狀核團(tuán))的功能異常有關(guān)。RBD既可獨立發(fā)病，也可出現(xiàn)在一些神經(jīng)變性疾病中，如帕金森病、路易體癡呆、多系統(tǒng)萎縮的發(fā)病前或發(fā)病后等。研究表明［3-4］，RBD可能是神經(jīng)變性疾病的前驅(qū)癥狀。

近來RBD已逐漸引起學(xué)者的關(guān)注，但RBD合并睡眠呼吸暫停少見報道，本文現(xiàn)將1例RBD合并輕度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)報告如下。

1 臨床資料

1.1 現(xiàn)病史

男，64歲，2012年8月因睡眠中肢體劇烈活動，翻滾墜床致頭面部挫傷來我院急診就診，后轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科門診。追溯病史，患者系高三數(shù)學(xué)教師，退休后返聘教學(xué)，平時工作壓力較大，自我要求較高，每次暑假放松下來后容易疲勞和夜間睡眠不安。近2年同床老伴發(fā)現(xiàn)患者夜間睡眠中肢體活動明顯，如拳打腳踢、翻滾等。近2年共發(fā)生打人等暴力行為3～4次，如2012年6月高考結(jié)束后曾發(fā)生過1次患者夜間睡眠中踢傷配偶手指的事件?；颊咝押蠡貞浻斜┝π詨艟?“我正在試圖逃脫敵人的追殺，但敵人抓住我的雙腿，為了掙脫我正在用力地踢腿。”此夢境被睡眠中的患者“表演出來”。患者及家屬主訴大多數(shù)肢體暴力后覺醒都發(fā)生在凌晨01∶30左右，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘。

1.2 既往史

患者既往有高血壓10年，服用抗高血壓藥物，控制良好。打鼾30年，同床老伴發(fā)現(xiàn)其夜間有呼吸暫停，白天嗜睡現(xiàn)象，ESS(Epworth嗜睡量表)評分為14分，伴有輕度焦慮。

患者一般23∶00入睡，早晨6點多起床，夜間睡眠中覺醒次數(shù)多，起夜小便4～5次。中午有午睡情況，但一般以淺睡眠為主，不做夢，也未曾發(fā)生過肢體異?；顒忧闆r。

1.3 體格檢查

臥立位血壓均為120/80 mmHg;心、肺、腹部未見異常;神經(jīng)系統(tǒng)檢查(包括自主神經(jīng)功能、神經(jīng)內(nèi)分泌試驗)未見異常;頭顱CT和肺CT未見異常。

1.4 多導(dǎo)睡眠圖(PSG)所見

使用飛利浦偉康A(chǔ)lice5睡眠監(jiān)測儀對患者行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，按照《美國睡眠醫(yī)學(xué)會·睡眠及其相關(guān)事件判讀手冊》(AASM 2007)［5］判讀標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，患者睡眠過程中REM期肌肉弛緩消失，存在多發(fā)短暫下頦和肢體肌電活動。同步視頻音頻記錄可觀察到患者夢語和踢腿等異常行為(圖1)。夜間睡眠中亦可見呼吸事件，以阻塞性呼吸暫停為主，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)為13.3，夜間最低血氧飽和度為92%。

1.5 臨床診斷

快速動眼睡眠行為障礙合并輕度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。

圖1 RBD的典型多導(dǎo)睡眠圖

2 討論

2.1 RBD 診斷標(biāo)準(zhǔn)

異態(tài)睡眠是指在睡眠期間發(fā)生的令人不愉快或讓人討厭的行為或經(jīng)歷。根據(jù)睡眠障礙國際分類的診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICDD-2)，RBD的臨床診斷應(yīng)滿足以下條件:多導(dǎo)睡眠記錄顯示REM期肌肉弛緩消失;既往存在與睡眠相關(guān)的、具有傷害性或潛在傷害性的行為，如夢境扮演行為，和(或)多導(dǎo)睡眠圖顯示存在REM期的異常行為;腦電圖示REM期無癲癇樣放電;不能被其他睡眠障礙、精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、藥物濫用所解釋。

2.2 鑒別診斷

鑒別RBD和OSAS導(dǎo)致的假性RBD的要點如下:首先，RBD合并睡眠呼吸暫停時，其睡眠呼吸紊亂程度一般較輕;其次，睡眠呼吸暫停導(dǎo)致的假性RBD肌電活動通常出現(xiàn)在每次呼吸事件覺醒反應(yīng)后，同時伴有顯著的心動過速。而RBD肌電活動不伴有心動過速現(xiàn)象，同時結(jié)合同步視頻音頻記錄可觀察到患者夢語、肢體活動等各種復(fù)雜的異常行為。此外，可使用持續(xù)正壓通氣壓力滴定檢測來確定OSAS患者是否合并RBD，通過持續(xù)正壓通氣治療后，如果患者REM期下頦和肢體肌電活動減弱或消失，則說明該患者屬于假性RBD;反之，則屬于真性RBD。

2.3 治療

單純BRD患者使用氯硝西泮對行為異常和噩夢有良好的效果，且長期服用劑量穩(wěn)定、無成癮等不良反應(yīng)，但多導(dǎo)睡眠圖的異常改變不受影響［6］。RBD患者合并OSAS的情況下，如使用氯硝西泮等鎮(zhèn)靜劑類藥物則可能誘發(fā)或加重夜間睡眠呼吸紊亂，所以選擇藥物治療時須權(quán)衡利弊。持續(xù)正壓通氣治療中使用鎮(zhèn)靜劑類的藥物則是相對安全的。

［1］ Schenck CH，Bundlie SR，Ettinger MG，et al.Chronic behavioral disorders of human REM sleep:a new category of parasomnia［J］.Sleep，1986，9(2):293-308.

［2］ Olson EJ，Boeve BF，Silber MH.Rapid eye movement sleep behaviour disorder:demographic，clinical and laborat ory findings in 93 cases［J］.Brain，2000，123(Pt 2):331-339.

［3］ Iranzo A，Molinuevo JL，Santamaria J，et al.Rapid eye movement sleep behavior disorder as an early marker for a neurodegenerative disorder:a descriptive study［J］.Lancet Neurol，2006，5(7):572-577.

［4］ 郝紅琳，劉秀琴，黃顏，等.快速眼動期睡眠行為障礙與神經(jīng)變性疾病的研究進(jìn)展［J］.中華神經(jīng)科雜志，2009，42(11):780-782.

［5］ Iber C，Ancoli-Israel S，Chesson Jr.AL，et al.美國睡眠醫(yī)學(xué)會·睡眠及其相關(guān)事件判讀手冊:規(guī)則、術(shù)語和技術(shù)規(guī)范［M］.高和，江曉麗，譯.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:39-42.

［6］ 宿長軍，游國雄，劉煜，等.快速動眼睡眠行為障礙癥10例報告［J］.中華神經(jīng)科雜志，2003，36(3):214-216.