蔣小猛，徐岷，魏金文，王曉燕，張尤歷，陳萍，徐美東

(1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院消化科，江蘇鎮(zhèn)江212001;2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科，上海200032)

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是一類較為罕見(jiàn)的間葉源性腫瘤，于1983年首次作為一類具有獨(dú)立病理特征的腫瘤被人們認(rèn)識(shí)。傳統(tǒng)的放化療對(duì)GIST患者幾乎無(wú)效，手術(shù)切除成為治療的主要手段［1］。但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，特別是對(duì)于一些直徑較小的腫瘤，外科手術(shù)已漸漸失去優(yōu)勢(shì)。內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)可以對(duì)病變進(jìn)行整塊切除，具有更高的根治切除率，而且能夠最小化切除部位，從而提高患者的生活質(zhì)量，目前越來(lái)越多被用于胃腸道早期腫瘤的治療［2］。我們應(yīng)用內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)治療胃腸道黏膜下隆起性病變，特別是胃腸道間質(zhì)瘤，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

收集2009年6月至2012年7月間江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的黏膜下腫瘤患者共26例臨床資料。其中男17例，女9例;年齡31～74(平均50.81±11.97)歲。所有患者均行超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)檢查，對(duì)確定腫瘤來(lái)源于固有肌層、初步診斷為GIST的患者進(jìn)行ESD治療?；颊咧饕R床癥狀為上腹不適、隱痛(16例)，黑便(2例)，吞咽困難及胸骨后不適(2例)，腹瀉(1例)，體檢發(fā)現(xiàn)5例。腫瘤直徑0.5～4.0(平均2.07±1.10)cm。腫瘤位于食管 7例、胃底 10例、胃體5例、胃竇3例、直腸1例。25例為單發(fā)腫瘤，1例為胃底兩個(gè)相鄰腫瘤。所有患者術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等無(wú)明顯異常，術(shù)前1周內(nèi)未服用阿司匹林及氯吡格雷等抗凝藥物。術(shù)前告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及收益，簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)器械

GIF-H260電子胃鏡、CF-Q260電子腸鏡、黏膜下注射針、黏膜下剝離刀(KD-630L Flex刀、KD-620LR Hook刀、KB-611L IT刀)、D201系列透明帽、HX-610-135內(nèi)鏡鈦夾(奧林巴斯公司，日本);ICC 200高頻電切裝置及APC300氬氣發(fā)生器(ERBE公司，德國(guó))。

1.3 ESD 方法

1.3.1 一般處理 患者的所有操作在手術(shù)室進(jìn)行。靜脈注射丙泊酚誘導(dǎo)麻醉。上消化道手術(shù)患者常規(guī)行氣管插管。

1.3.2 ESD主要步驟 ① 標(biāo)記:在隆起病灶邊緣外約0.5 cm處進(jìn)行電凝標(biāo)記;② 黏膜下注射:將5 mL靛胭脂、1 mL腎上腺素及100 mL生理鹽水配成的混合溶液于隆起病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，使得病灶充分隆起;③預(yù)切開:沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)預(yù)切開黏膜，以便充分顯示黏膜下病變，利于進(jìn)一步剝離腫瘤;④ 剝離病變:用IT刀或Flex刀切開黏膜下層，顯露固有肌層病變后，于病灶邊緣對(duì)病變進(jìn)行完整剝離，對(duì)較大病變，特別是直徑大于3 cm的病灶，在剝離近結(jié)束時(shí)，采用圈套器于病變根部圈套病變進(jìn)行完整電切;⑤創(chuàng)面處理:切除過(guò)程中及切除結(jié)束后，對(duì)創(chuàng)面顯露的小血管及時(shí)應(yīng)用氬離子血漿凝固術(shù)(argon plasm coagulation，APC)進(jìn)行預(yù)防性止血。對(duì)術(shù)中發(fā)生的穿孔或切除后病變薄弱處采用鈦夾封閉。⑥標(biāo)本處理:大頭針固定切除標(biāo)本于平板上，10%中性甲醛液浸泡送病理科檢查。同時(shí)做波形蛋白、CD34、CD117、平滑肌肌動(dòng)蛋白等免疫組化染色。見(jiàn)圖1。

1.3.3 ESD術(shù)后處理 術(shù)后第1天禁食禁飲，靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)及能量，常規(guī)使用抗生素及止血藥物。觀察生命體征、消化道出血及腹痛、腹脹等情況。留置胃管者觀察胃管引流液體量及顏色。如無(wú)異常，第2天可進(jìn)食流質(zhì)，第3天進(jìn)食軟食。術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查胃腸鏡了解創(chuàng)面愈合情況。

2 結(jié)果

ESD手術(shù)時(shí)間(自黏膜下注射至完全剝離病變?yōu)橹?為30～150 min，平均(59.62 ±28.18)min。27個(gè)瘤體，成功切除26個(gè)(96.30%)。22例(84.62%)瘤體一次性完整剝離。3例(11.54%)因腫瘤瘤體大于3 cm，且位置較深，未能保持瘤體完整剝離，1例(3.85%)因胃底有兩個(gè)相鄰病變，故先剝離較大病變，3月后在外院再次行ESD術(shù)摘除小病變。

ESD操作過(guò)程中，創(chuàng)面均有少量出血，平均出血量不超過(guò)50 mL，操作過(guò)程中見(jiàn)到出血及顯露的血管時(shí)，使用切開刀電凝、APC或鈦夾止血，ESD術(shù)后無(wú)持續(xù)活動(dòng)性及遲發(fā)性出血。

2例(7.69%)胃底瘤體直徑大于3 cm的黏膜下病灶剝離過(guò)程中發(fā)生穿孔，穿孔大小約0.4～0.8 cm，均應(yīng)用多枚鈦夾成功封閉裂孔。術(shù)后給予胃腸減壓、半臥位、營(yíng)養(yǎng)支持及防治感染等治療，未轉(zhuǎn)外科開腹手術(shù)。其余術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為發(fā)熱4例、咽喉部不適2例、上腹部隱痛2例、胸骨后痛2例、肺部感染1例。

26例術(shù)前診斷為間質(zhì)瘤的黏膜下病灶，術(shù)后病理及免疫組化確定間質(zhì)瘤診斷的為17例，其他診斷為平滑肌瘤7例(5例位于食管，2例位于胃部)，胃異位胰腺1例，胃血管球瘤1例。17例間質(zhì)瘤中，良性間質(zhì)瘤14例(胃部13例)，食管及胃潛在惡性間質(zhì)瘤各1例，直腸惡性間質(zhì)瘤1例。

全組患者術(shù)后住院時(shí)間2～8 d，平均(4.15±1.71)d。術(shù)后隨訪期 9～46月，平均(27.73±12.16)月。1例直腸惡性間質(zhì)瘤患者ESD術(shù)后轉(zhuǎn)外科進(jìn)一步手術(shù)。2例潛在惡性間質(zhì)瘤患者未口服化療藥物。3個(gè)月及6個(gè)月胃鏡及超聲胃鏡檢查未提示腫瘤殘留及復(fù)發(fā)。

圖1 ESD切除胃體胃腸道間質(zhì)瘤過(guò)程

3 討論

胃腸道間質(zhì)瘤起源于胃腸道Cajal間質(zhì)細(xì)胞或其共同干細(xì)胞，年發(fā)病率約1/100 000，無(wú)癥狀間質(zhì)瘤可能更為普遍［3］。本組病例中，平時(shí)沒(méi)有癥狀，因?yàn)轶w檢發(fā)現(xiàn)的間質(zhì)瘤占到了19.23%(5/26)，提示無(wú)癥狀間質(zhì)瘤可能發(fā)病率更高。間質(zhì)瘤最常發(fā)生于胃(55%～60%)，其次小腸(30%)，十二指腸(5%)，結(jié)直腸(5%)，食管、闌尾、膽囊及胃腸外器官較罕見(jiàn)。本組病例中，發(fā)生于胃部的間質(zhì)瘤占到了69.23%(18/26)，符合GIST好發(fā)于胃的特點(diǎn)。但是通常認(rèn)為，不論大小及發(fā)生部位，GIST都具有潛在惡性，因此對(duì)于直徑大于2 cm的局限性的間質(zhì)瘤，手術(shù)是首選治療方案［4］。對(duì)于直徑小于2 cm的黏膜下隆起性病變，手術(shù)非首選，需要進(jìn)一步確定是否是間質(zhì)瘤［5］。間質(zhì)瘤一旦確診，即使病灶很小，也需要完整切除病變，減少腫瘤生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移的可能性，術(shù)后應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行病理分析評(píng)估危險(xiǎn)分層。ESD作為早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案已經(jīng)被廣泛接受［6］，隨著內(nèi)鏡器械及內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，近年來(lái)其在治療胃腸道黏膜下隆起性病變中逐漸得到廣泛的應(yīng)用，手術(shù)切除成功率可達(dá)90%［7］。ESD治療GIST的主要適應(yīng)證:瘤體直徑小于5 cm;輔助檢查提示邊界清楚、質(zhì)地均勻;無(wú)消化道外侵犯和腹腔轉(zhuǎn)移征象。

本組病例中，腫瘤成功切除率為96.30%(26/27)，腫瘤一次性完整切除率為84.62%(22/26)，腫瘤未能一次性完整切除的原因主要發(fā)生在腫瘤較大(直徑大于3 cm)、位置較深(向下潛伏生長(zhǎng))及腫瘤多發(fā)(2個(gè)或2個(gè)以上)病例。手術(shù)時(shí)間平均(59.62 ±28.18)min，主要與腫瘤部位和腫瘤大小有關(guān)。一般位于胃底，特別是靠近賁門的腫瘤手術(shù)難度較大，手術(shù)時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)。其他手術(shù)難度較大的部位有胃體小彎側(cè)后壁、胃竇后壁及胃角。內(nèi)鏡前端置透明膜，操作過(guò)程中使用負(fù)壓吸引進(jìn)行鈍性分離可使操作更便利，縮短手術(shù)時(shí)間。手術(shù)過(guò)程中有少量出血，為減少出血及防止術(shù)后出血，應(yīng)采取預(yù)防性的止血措施，對(duì)于創(chuàng)面顯露的小血管，即使無(wú)出血，也要及時(shí)使用APC或電凝止血。手術(shù)結(jié)束時(shí)充分觀察創(chuàng)面，對(duì)薄弱創(chuàng)面使用鈦夾加固。相對(duì)于ESD治療早期胃癌4%的穿孔率，有文章報(bào)道ESD治療間質(zhì)瘤的穿孔率為28%［8］，高穿孔率限制了ESD治療GIST的應(yīng)用。充分的黏膜下注射使黏膜下病變充分抬舉及在切除過(guò)程中及時(shí)或多次進(jìn)行黏膜下注射，可能有助于防止切除過(guò)深，從而減少穿孔的發(fā)生。即使發(fā)生穿孔，由于術(shù)前患者多禁食及經(jīng)過(guò)腸道準(zhǔn)備，穿孔引起的腹膜炎體征比較輕，鈦夾封閉穿孔后，氣腹可很快吸收。對(duì)于腹腔內(nèi)游離氣體過(guò)多，腹壓較高，影響呼吸者，可于上腹部用20G穿刺針排氣減壓。本組病例穿孔發(fā)生率7.69%，均內(nèi)科保守治療成功，未轉(zhuǎn)外科手術(shù)。

常規(guī)內(nèi)鏡活檢診斷GIST較為困難。超聲內(nèi)鏡提示來(lái)源于固有肌層的低回聲腫瘤有助于間質(zhì)瘤的診斷，診斷正確率可高達(dá)91.7%［9］。對(duì)比本組ESD手術(shù)前后標(biāo)本，超聲內(nèi)鏡診斷正確率為65.38%(17/26)，對(duì)ESD完整切除標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，有助于進(jìn)一步確定GIST的診斷，并可以進(jìn)行腫瘤惡性生物學(xué)行為判斷。GIST術(shù)后，仍有潛在的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能，因此對(duì)ESD術(shù)后患者，必須進(jìn)行隨訪及復(fù)查。特別是對(duì)腫瘤未能一次性完整剝離、創(chuàng)面有腫瘤殘留及病理檢查提示惡性或潛在惡性的GIST。隨訪復(fù)查可采用胃腸鏡及超聲胃鏡檢查。本組病例中，術(shù)后隨訪期9～46個(gè)月(平均27.73月)，未提示腫瘤殘留及復(fù)發(fā)，其中包括3例未能一次性切除病例及3例惡性及潛在惡性GIST患者。

總之，ESD治療GIST近期療效安全、可靠，病變可以被完整切除并提供詳細(xì)的病理學(xué)診斷資料，無(wú)嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。但由于病例數(shù)較少，隨訪期較短，其治療GIST的遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步隨訪觀察。

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