姚向榮，廖 軍，呂云利，劉吉耀，劉德芳，趙 波，賈存?zhèn)?/p>

吞咽功能障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，腦卒中后吞咽功能障礙是導(dǎo)致營養(yǎng)不良、誤吸、肺炎、脫水、機體抵抗力下降等問題的重要原因，甚至可直接導(dǎo)致患者死亡［1-3］。采用生物刺激反饋治療儀結(jié)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練，治療腦卒中后吞咽障礙療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年6月—2012年6月我院住院的腦卒中后吞咽障礙患者112例，均符合第四屆全國腦血管病會議修訂的診斷標準，并經(jīng)顱腦CT和／或 MRI確定［4］。采用洼田飲水試驗分級法進行分級［5］，根據(jù)不同級別將患者隨機分為康復(fù)訓(xùn)練組、生物反饋刺激結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組（聯(lián)合治療組）。男66例，女46例；年齡52歲～86歲，平均67.3歲，腦梗死72例，腦出血40例。兩組在性別、年齡、吞咽障礙分級評估經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組均給予間接和直接吞咽訓(xùn)練方法來促進吞咽功能的恢復(fù)，對中度-重度吞咽障礙患者采用間接訓(xùn)練為主，主要包括：增強口面部肌群運動，舌體運動和下頜骨的張合運動；咽部冷刺激；空吞咽訓(xùn)練；呼吸功能訓(xùn)練。直接吞咽訓(xùn)練（攝食訓(xùn)練），經(jīng)基礎(chǔ)訓(xùn)練產(chǎn)生一定吞咽能力后方可進行攝食訓(xùn)練，對輕度吞咽障礙以攝食訓(xùn)練和體位訓(xùn)練為主。聯(lián)合治療組在上述訓(xùn)練基礎(chǔ)上，采用加拿大THOUGHT TECHNOLOGY醫(yī)用電子公司生產(chǎn)的MyoTrain雙通道生物刺激反饋治療儀治療吞咽障礙。具體方法：先把2個電極放在環(huán)狀軟骨兩側(cè)，局部皮膚清潔，固定好電極片，準備好之后啟動儀器開始表面肌電評估，根據(jù)肌電評估閾值調(diào)節(jié)電流，治療中應(yīng)注意電流強度不宜過強，以免患者出現(xiàn)不適，導(dǎo)致喉部痙攣，每次治療時間為20min，每日2次，2周為1個療程，共2個療程。

1.3 評定方法 治療前后進行吞咽障礙程度評定，根據(jù)洼田飲水試驗將吞咽障礙分為5級，讓患者端坐，飲下30mL溫水。I級（1分）：能不嗆地1次飲下；Ⅱ級（2分）：分2次以上能不嗆飲下；Ⅲ級（3分）：能1次飲下，但有嗆咳；Ⅳ級（4分）：分2次以上飲下有嗆咳；Ⅴ級（5分）：屢屢嗆咳，不能全部咽下。

1.4 療效標準 治愈：洼田飲水試驗評定I級；顯效：洼田飲水試驗評定Ⅱ級；有效：洼田飲水試驗評定Ⅲ級；無效：吞咽障礙改善不顯著，洼田飲水試驗評定Ⅲ級以上。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0分析，計量資料采用t檢驗，療效對比采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后吞咽障礙程度變化 兩組治療前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組洼田飲水試驗評分比較（x±s） 分

2.2 兩組患者療效 聯(lián)合治療組吞咽功能改善優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組療效比較 例（%）

3 討 論

吞咽障礙嚴重影響腦卒中患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，卒中后吞咽功能障礙發(fā)生機制復(fù)雜，吞咽功能主要是舌咽、迷走、舌下神經(jīng)核的功能，舌咽神經(jīng)核發(fā)出運動纖維支配中間咽縮肌和莖突咽肌，迷走神經(jīng)的運動纖維支配軟腭和咽，舌下神經(jīng)支配舌內(nèi)肌、舌骨舌肌、莖舌肌、頦舌肌。腦卒中所致的吞咽障礙主要由于舌咽，迷走和舌下神經(jīng)的核上性、核性或核下性損害導(dǎo)致真性延髓麻痹和雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)延髓束損害導(dǎo)致假性延髓麻痹，臨床以假性延髓麻痹更為常見［6］，中樞性或周圍性損害后，軟腭麻痹、舌活動受限，口腔內(nèi)和咽部壓力不能充分升高，食物由口腔向咽部及食道移動乏力，通過時間延長，吞咽肌群運動不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致食物誤咽入氣道，造成支氣管和／或肺部感染?；颊邥霈F(xiàn)主動或被動的飲食減少，進而出現(xiàn)營養(yǎng)不良及脫水，機體免疫力降低，營養(yǎng)不良的急性卒中患者需要更長的時間進行恢復(fù)，病死率也高于那些營養(yǎng)狀態(tài)較好的患者［7］。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)上、功能上具有可塑性，只要神經(jīng)元未完全損傷，其軸索、樹突與突觸均可發(fā)芽、再生和功能重組，在短期功能改變基礎(chǔ)上形成長期結(jié)構(gòu)改變的連續(xù)統(tǒng)一，短期改變是突觸效率和效力的變化，長期改變是神經(jīng)連接的數(shù)量和組織改變［8］。這個過程需要反復(fù)的多元化刺激，如電刺激、針灸、各種功能訓(xùn)練等，多元化的刺激比單純功能訓(xùn)練更有利于腦功能的重建［9，10］。腦卒中吞咽功能的康復(fù)是一個運動再學(xué)習(xí)的過程，運動在反饋系統(tǒng)調(diào)解下，才能形成協(xié)調(diào)精細的動作。MyoTrain雙通道生物刺激反饋治療儀運用神經(jīng)肌肉電刺激對吞咽障礙與言語障礙起評估和治療作用，首先在機體外部建立起一個反饋通路，通過反復(fù)學(xué)習(xí)根據(jù)外部信號調(diào)節(jié)自身運動的方法，使每個動作的正確運動程序逐漸固化下來。其次低頻脈沖電流刺激肌肉后產(chǎn)生局部肌肉收縮，咽部肌群收縮與擴張口腔內(nèi)和咽部壓力升高，使食物進入食管；通過刺激反饋環(huán)路，幫助恢復(fù)和重新正常的反射弧，促進新的中樞傳導(dǎo)通路形成［11］；通過大量的重復(fù)刺激訓(xùn)練，改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，增強口唇、舌體、咽喉部肌肉的肌力，建立和恢復(fù)吞咽反射的大腦皮質(zhì)控制功能；吞咽時同步電刺激甲狀舌骨肌，可通過減少喉上提幅度來改善吞咽障礙，同步電刺激具有非侵襲性的優(yōu)點，有利于恢復(fù)正常的吞咽機制，降低鼻飼和胃造瘺術(shù)的發(fā)生率［12］。生物刺激反饋治療也是一項心理治療技術(shù)，根據(jù)患者不同時期評估的實際情況，治療師分析患者存在的問題并找出有效的解決方法，進一步提高患者對康復(fù)訓(xùn)練的興趣，促進患者對吞咽功能進行定向誘導(dǎo)強化，患者吞咽功能恢復(fù)，可大大減少并發(fā)癥，有效防止誤吸，患者恢復(fù)經(jīng)口吞咽進食，及時得到足夠營養(yǎng)，增強對生活的信心，促進疾病全面恢復(fù)，從而提高生活質(zhì)量。

本組資料中，患者在常規(guī)間接和直接吞咽訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用MyoTrain雙通道生物刺激反饋治療儀治療吞咽障礙，療效優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練組（P＜0.05），表明生物刺激反饋可顯著提高療效，使絕大多數(shù)患者吞咽功能提高，改善營養(yǎng)狀態(tài)，增強機體免疫力，提高生存質(zhì)量。

［1］ Katzan IL，Dawson NV，Thomas CL，et al.The cost of pneumonia after acute stroke［J］.Neurology，2007，68（22）：1938-1943.

［2］ Ertekin C，Aydogdu I，Tarlaci S，et al.Mechanisms of dysphagia in suprabulbar palsy with lacunar infarct［J］.Stroke，2000，31（6）：1370-1376.

［3］ Martino R，F(xiàn)oley N，Bhogal S，et al.Dysphagia after stroke：Incidence，diagnosis and pulmonary complications［J］.Stroke，2005，36（11）：2756-2763.

［4］ 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

［5］ 大西幸子，孫啟良.腦卒中患者攝食-吞咽障礙康復(fù)實用技術(shù)［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2004：43-44.

［6］ 賈子善，張清麗.腦卒中吞咽功能障礙的康復(fù)［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1995，10（6）：278.

［7］ 張婧.卒中后吞咽困難的識別和管理指南［J］.中國卒中雜志，2007，2（3）：242-255.

［8］ 王茂斌.腦卒中的康復(fù)醫(yī)療［M］.北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2006，2（3）：22-33.

［9］ 潘艷艷，楊金鎖，魏小利.電刺激配合針灸治療卒中后吞咽障礙的療效觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（1）：64-66.

［10］ 朱繼人，許燕，范波勝，等.電刺激小腦頂核、低頻電刺激和康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合治療腦卒中后吞咽障礙的研究［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（1）：77-78.

［11］ 王線妮，林宏，齊海妮，等.電刺激對腦卒中吞咽障礙康復(fù)的效果［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2008，14（3）：222-223.

［12］ 孔岳南，孫楊.電刺激療法治療腦卒中后吞咽障礙的療效研究［J］.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2008，8（2）：140-142.