盧健棋，溫志浩，潘朝鋅，王慶高，吳萬里

急性心肌梗死（acute myocardial infaction，AMI）是冠心病的嚴(yán)重類型，冠脈支架植入已成為治療的重要手段之一，其在取得明確療效的同時也導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，功能受到影響。益氣活血法具有改善內(nèi)皮功能障礙的作用［1，2］，本研究選用益氣活血法的經(jīng)典方劑補(bǔ)陽還五湯對運(yùn)用支架植入術(shù)治療的AMI患者進(jìn)行觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年10月—2010年12月在我院住院的支架植入術(shù)后AMI患者，符合氣虛血瘀證的患者80例，男47例，女33例，年齡（64.3±9.8）歲。AMI診斷按中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》［3］和《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［4］AMI標(biāo)準(zhǔn)診斷。支架植入適應(yīng)證按《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2009）》［5］。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)按中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管學(xué)會“冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)”［6］氣虛證和血瘀證。兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)、血壓、血脂、血糖、吸煙、冠狀動脈病變情況、術(shù)中支架置入等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性休克、嚴(yán)重的室性心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、梗阻性心肌病、重癥感染者；嚴(yán)重肺、肝、腎功能障礙者、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；妊娠或哺乳期婦女；過敏體質(zhì)或有相關(guān)藥物過敏史者；合并有精神病或不愿或無法合作者；參加其他臨床藥物試驗(yàn)者。

1.2 治療方法 對照組術(shù)后按《急性心肌梗死診斷和治療指南》中方案治療。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽還五湯（黃芪60g，當(dāng)歸尾6g，川芎3g，紅花3g，赤芍4.5g，桃仁3g，地龍3 g），由廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院特色制劑研發(fā)中心按處方量制備復(fù)方超微飲片，加20倍量開水，浸泡20min后分溫兩服，療程14d。

1.3 觀測指標(biāo) 以下信息除心血管事件外均分別在術(shù)前、治療前1d和治療14d后采集。在治療完成后1個月、3個月采集心血管事件（心肌梗死、猝死、急性左心衰）發(fā)生情況。

1.3.1 肱動脈內(nèi)皮依賴血管舒張功能（FMD）的測定 參照Celermajer等［7］方法，運(yùn)用高分辨率彩色超聲技術(shù)檢測肱動脈FMD，以評估內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張。

1.3.2 血管內(nèi)皮源性分泌因子的測定 治療前后檢血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）、神經(jīng)肽 Y（NPY）、一氧化氮（NO）含量，采用放射免疫法測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 11.5分析，進(jìn)行t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)、精確概率法檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 FDM的比較 兩組治療后14d與治療前相比，F(xiàn)MD均有明顯提高（P＜0.05），且治療組較對照組改善更為明顯（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組內(nèi)皮依賴性血管舒張功能測定比較（x±s）

2.2 血管內(nèi)皮源性分泌因子 治療前血漿ET-1、NPY、NO兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組治療后均較治療前ET-1和NPY水平下降、血漿NO升高，治療組改善更為明顯。詳見表2。

表2 兩組內(nèi)皮功能相關(guān)因子水平比較（x±s）

2.3 患者遠(yuǎn)期預(yù)后 治療組主要不良心臟事件1月時1例，3月時3例，較對照組（1例、4例）略有下降，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

冠脈支架植入是AMI治療的重要手段，但支架植入后仍有10%～20%的病例出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，雖然藥物洗脫支架通過抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖和遷移，減少內(nèi)膜增生，顯著降低了再狹窄的發(fā)生率［8，9］，但這種非選擇性的抑制作用同時也影響了支架植入后血管內(nèi)皮的修復(fù)，造成血管內(nèi)膜延遲愈合和晚期管腔丟失發(fā)生率的顯著增加［10，11］。血管內(nèi)皮覆蓋于整個血管腔表面，可以通過自分泌及旁分泌的方式產(chǎn)生和釋放多種血管活性物質(zhì)，維持血管自身穩(wěn)態(tài)，抑制或促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移，以及血栓形成或纖維蛋白溶解等作用間的相互平衡［12］。在植入支架造成血管損傷后，及早形成完整的內(nèi)皮層，對血管功能的恢復(fù)，防止血栓形成至關(guān)重要。有學(xué)者嘗試對藥物洗脫支架的藥物釋放方式進(jìn)行改良，但還缺乏突破性的進(jìn)展［13］。目前，醫(yī)學(xué)界尚未找到理想的具有促進(jìn)支架內(nèi)皮化的藥物。

任何動脈介入治療均伴有內(nèi)皮損傷。中醫(yī)認(rèn)為創(chuàng)傷的主要病機(jī)之一是氣行無力，血行瘀滯。創(chuàng)傷的修復(fù)與氣血盛衰有極大的關(guān)系，氣虛血瘀則創(chuàng)面愈合不良，應(yīng)用內(nèi)托之法則可以起到促進(jìn)修復(fù)愈合的效果。補(bǔ)陽還五湯是益氣活血之經(jīng)典方劑，方中重用黃芪大補(bǔ)元?dú)庖怨奈铓鈾C(jī)，配歸尾、川芎、赤芍活血和營，桃仁、紅花、地龍化瘀通絡(luò)。諸藥合用，能補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)，共奏益氣活血之功。

血管內(nèi)皮依賴性舒張指血管內(nèi)皮細(xì)胞在生理性刺激（如反應(yīng)性充血）或藥物（如乙酰膽堿）的作用下釋放內(nèi)皮衍生舒張因子，從而導(dǎo)致血管舒張，它依賴于血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)完整性和功能正常［14］。既往研究表明［15，16］，冠心病患者的冠狀動脈存在內(nèi)皮依賴性血管舒張功能異常，且這種異常不但累及冠脈，也累及周圍動脈，肱動脈的內(nèi)皮功能變化能間接反映冠脈的內(nèi)皮功能。本試驗(yàn)結(jié)果提示補(bǔ)陽還五湯可提高冠脈介入術(shù)后患者FMD，具有改善內(nèi)皮功能的作用。

ET-1、NPY、NO是內(nèi)皮功能相關(guān)血管活性物質(zhì)，其表達(dá)水平的變化能夠反映整體血管內(nèi)皮功能。NO具有強(qiáng)有力的擴(kuò)張血管作用，并抑制血小板黏附和聚集，而ET-1則是一種很強(qiáng)的縮血管因子。冠心病患者由于動脈粥樣硬化致使內(nèi)皮細(xì)胞受損，NO分泌減少，ET分泌增加，會進(jìn)一步加重冠脈硬化；NPY可以促進(jìn)冠脈收縮，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。本觀察表明，補(bǔ)陽還五湯治療組比對照組更能明顯提高內(nèi)皮依賴性血管舒張功能、改善內(nèi)皮功能相關(guān)血管活性物質(zhì)水平紊亂，補(bǔ)陽還五湯具有改善血管內(nèi)皮功能，改善心肌缺血的作用。治療組遠(yuǎn)期預(yù)后與單純西藥治療比較并無差異，可能與樣本量偏小、用藥時間和用藥后觀察時程較短有關(guān)，今后可通過擴(kuò)大樣本量、延長干預(yù)時間等進(jìn)行進(jìn)一步觀察研究。

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