張風(fēng)光，程敬亮，張會(huì)霞，張 勇，張文博，閻 靜

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振科 鄭州 450052

子宮腺肌癥(uterine adenomyosis)是育齡期婦女常見疾病，是由于子宮內(nèi)膜間質(zhì)和腺體進(jìn)入子宮肌層而形成的一種良性病變。近年來MRI以其較高的軟組織分辨率、無電離輻射等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于子宮腺肌癥的診斷及鑒別診斷。作者回顧性分析了44例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的子宮腺肌癥病例的MRI表現(xiàn)，旨在評價(jià)MRI對子宮腺肌癥的診斷價(jià)值。

1 臨床資料

1.1一般資料收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年3月至2012年8月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的子宮腺肌癥患者44例，年齡29～58歲；均為經(jīng)產(chǎn)婦；其中進(jìn)行性痛經(jīng)36例，月經(jīng)過多33例，間斷下腹疼痛24例；有人工流產(chǎn)史者15例，剖宮產(chǎn)史者27例；CA125陽性10例；26例合并其他婦科疾病，其中子宮肌瘤13例，宮頸納氏囊腫8例，卵巢巧克力囊腫3例，宮腔積血2例。均行子宮全切或次全切術(shù)。

1.2MRI檢查MRI檢查采用Siemems 3.0 Trio Tim I-class MR掃描儀和體部相控陣線圈進(jìn)行掃描。平掃采用TSE序列，掃描參數(shù)為：T1WI軸位(TR/TE=500 ms/11 ms，F(xiàn)OV=320×320)，T2WI軸位(TR/TE=5 500 ms/117 ms，F(xiàn)OV=320×320)，T2WI矢狀位及冠狀位(TR/TE=6 060 ms/112 ms，F(xiàn)OV=296×320)。DWI采用2次激發(fā)平面回波成像(echo-plannar imaging,EPI)序列掃描，掃描參數(shù)TR/TE=6 800 ms/86 ms，層厚4 mm，b=0,800 s/mm2。磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging，SWI)采用FL3D序列，TR 27 ms，TE 20 ms，視野260 mm×260 mm。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用3D-VIBE序列軸位壓脂掃描，掃描參數(shù)為TR/TE=500 ms/11 ms，F(xiàn)OV=256×208，層厚3.5 mm。對比劑為Gd-DTPA，劑量15～20 mL，注射速率為2 mL/s。

1.3結(jié)果44例子宮腺肌癥患者中，彌漫型28 例(63.6%)，局限型16例(36.4%)。

28例彌漫性子宮腺肌癥T1WI表現(xiàn)為子宮體部明顯增大，輪廓光整，病變呈均勻等信號和輕微低信號，其中7例等信號中見散在點(diǎn)片狀高信號(圖1A)，病變與正常肌層區(qū)分困難。T2WI表現(xiàn)為低信號結(jié)合帶均勻或不均勻增厚，厚度13～38 mm，平均 27.9 mm，增厚的結(jié)合帶與肌層分界不清，低信號病變內(nèi)可見多發(fā)的小斑片狀高信號影(圖1B)。

16例局限型子宮腺肌癥中，共發(fā)現(xiàn)32個(gè)病灶，其中，病灶位于子宮后壁15例，子宮前壁10例，子宮底部7例。T1WI表現(xiàn)為子宮體、底部非對稱增大，子宮肌層內(nèi)類圓形或不規(guī)則形低信號(或等信號)腫塊影，類似于結(jié)合帶信號，其中6例病變區(qū)可見小片狀高信號(圖2A)。T2WI表現(xiàn)為低信號病變區(qū)可見散在點(diǎn)狀高信號影(圖2B)。

44例中，35例DWI上病灶呈高信號(圖1C、圖2C)，ADC圖上呈低信號；9例DWI上呈等或稍高信號，ADC圖上呈等或稍低信號。7例行SWI，病灶在幅值圖、最小信號強(qiáng)度投影圖、磁敏感圖及相位圖上均呈散在點(diǎn)片狀低信號(圖2E～H)。10例行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，其中7例時(shí)間-信號強(qiáng)度曲線呈漸進(jìn)型(圖2D)，3例呈平臺型。

合并子宮肌瘤13例，T1WI均呈等信號，T2WI 9例呈低信號，4例呈高低混雜信號，邊緣銳利。合并宮頸納氏囊腫8例，MRI表現(xiàn)為宮頸間質(zhì)中T1WI表現(xiàn)為低信號、T2WI呈高信號囊性病灶。合并卵巢巧克力囊腫3例，T1WI呈燈泡樣高信號。宮腔積血2例，T1WI均呈高信號，T2WI均呈低信號。

圖1 彌漫型子宮腺肌癥的表現(xiàn)A:T1WI軸位;B:T2WI矢狀位;C:DWI(b=800 s/mm2)。

圖2 局限型子宮腺肌癥的表現(xiàn)

A:T1WI軸位;B:T2WI矢狀位:C:DWI(b=800 s/mm2);D:靜脈注入對比劑時(shí)的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線，顯示子宮底部病灶漸進(jìn)性中度強(qiáng)化；E:幅值圖;F:最小信號強(qiáng)度投影圖;G:磁敏感圖;H:相位圖。

2 討論

2.1子宮腺肌癥的MRI表現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)及該組資料，作者總結(jié)子宮腺肌癥的MRI主要表現(xiàn)如下：① T1WI病變呈等信號或肌層內(nèi)低信號腫塊。在異位子宮內(nèi)膜區(qū)域，T1WI上點(diǎn)片狀高信號，病理上對應(yīng)為異位的子宮內(nèi)膜組織出血灶，有助于確診。該組44例中，13例T1WI等信號中見散在點(diǎn)片狀高信號。②T2WI典型表現(xiàn)為子宮肌層和(或)結(jié)合帶區(qū)域有低信號病變，內(nèi)部夾雜散在點(diǎn)片狀高信號，邊界不清。T2WI上彌漫或局限性低信號區(qū)病理上對應(yīng)為平滑肌過度增生，其中的小斑點(diǎn)狀高信號影病理上對應(yīng)為異位的內(nèi)膜腺體和基質(zhì)。彌漫型子宮腺肌癥以子宮結(jié)合帶增厚為特征，T2WI表現(xiàn)為低信號結(jié)合帶均勻或不均勻增厚，一般以結(jié)合帶厚度超過12 mm作為子宮腺肌癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。該組28例彌漫型子宮腺肌癥中，結(jié)合帶厚度13～38 mm。③DWI病灶呈散在的多發(fā)點(diǎn)狀或斑片狀高信號，較T2WI顯示清晰且高信號灶較T2WI顯示的多[2]，ADC圖上呈低信號。部分病灶DWI上呈等或稍高信號，ADC圖上呈等或稍低信號。該組44例中，35例DWI上病灶呈高信號，ADC圖上呈低信號,9例DWI上呈等或稍高信號，ADC圖上呈等或稍低信號。④動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期掃描時(shí)，病變相對于正常子宮肌層緩慢強(qiáng)化，呈低信號；延遲掃描時(shí)，病變區(qū)強(qiáng)化程度接近外側(cè)肌層。該組10例行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，時(shí)間-信號強(qiáng)度曲線7例呈漸進(jìn)型，3例呈平臺型。

SWI是一種利用不同組織間磁敏感度的差異產(chǎn)生影像對比的成像方法，對靜脈結(jié)構(gòu)、血液代謝產(chǎn)物及鐵質(zhì)沉積非常敏感[3]。絕大多數(shù)磁敏感改變與血液中鐵的不同形式或出血等相關(guān)。由于子宮腺肌癥是子宮內(nèi)膜和腺體異位至子宮肌層，可繼發(fā)出血形成血腫，理論上子宮內(nèi)膜異位時(shí)的出血及鐵沉積可以被SWI序列敏感地檢測出來，特別有利于不典型子宮腺肌癥與子宮肌瘤的診斷與鑒別診斷。該組7例行SWI，病灶在幅值圖、最小信號強(qiáng)度投影圖及磁敏感圖上、相位圖均呈散在點(diǎn)片狀低信號。

2.2MRI對子宮腺肌癥的診斷價(jià)值隨著MR設(shè)備的發(fā)展，3.0T MRI診斷子宮疾病的優(yōu)越性已得到普遍認(rèn)可。與1.5T MRI相比，3.0T MRI信噪比提高一倍，圖像分辨率及成像速度明顯提高[4-5]。對于子宮腺肌癥的診斷，MRI、超聲及血清腫瘤標(biāo)志物均有一定的價(jià)值。子宮腺肌癥手術(shù)較難切除，需行子宮全切術(shù)[1]；子宮肌瘤產(chǎn)生假包膜，手術(shù)時(shí)易摘除；二者鑒別至關(guān)重要。文獻(xiàn)[6]報(bào)道經(jīng)陰道超聲診斷子宮腺肌癥的敏感性為80.00%，特異性為88.89%，準(zhǔn)確性為83.95%，同時(shí)超聲檢查在鑒別子宮腺肌癥和子宮肌瘤方面存在一定的困難[7]；MRI診斷子宮腺肌癥的敏感性為95.56%，特異性為100% ，準(zhǔn)確性為97.53%。子宮肌瘤病變MRI信號特點(diǎn)為T2WI呈低信號，邊緣銳利，與周圍子宮肌層分界清晰，變性的肌瘤在T2WI可表現(xiàn)為多種高低混雜信號；子宮黏膜下肌瘤常明顯壓迫內(nèi)膜，但內(nèi)膜輪廓光整；子宮肌瘤DWI不出現(xiàn)異常高信號[2]。該組44例中合并子宮肌瘤13例，T1WI均呈等信號，9例T2WI呈低信號，4例T2WI呈高低混雜信號，邊緣銳利。

作者體會(huì)：①M(fèi)RI具有較高的軟組織分辨力，特別是3.0T MRI空間分辨率的提高，薄層掃描的進(jìn)步，掃描速度的增加，以及多序列的聯(lián)合應(yīng)用，更有利于病變的定位及定性。尤其是子宮內(nèi)膜異位時(shí)的出血及鐵沉積可以被SWI序列敏感地檢測出來，有利于子宮腺肌癥的診斷與鑒別診斷。②宮體矢狀面T2WI是診斷本病最有價(jià)值的序列，在該序列上，可以清晰地顯示子宮的三層結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確測量結(jié)合帶厚度和顯示病變特征。③MRI可動(dòng)態(tài)觀察反映保守治療過程中病變的變化，如子宮動(dòng)脈栓塞[8]、激素治療后子宮體積變小、結(jié)合帶變窄、病變區(qū)缺血以及T2WI上高信號灶的變化等，均可提示預(yù)后。

綜上所述，MRI對子宮腺肌癥的診斷及鑒別診斷具有重要價(jià)值。特別在高場強(qiáng)MRI下，對病灶的定位及定性具有明顯優(yōu)勢，對指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。

[1] 徐忠飛,鄭建萍,鐘吉俊,等.子宮腺肌癥的MRI表現(xiàn)及診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012, 22 (2): 314

[2] 楊瓊,劉劍羽,蘇靜.子宮腺肌瘤與子宮平滑肌瘤3.0T MRI征象對比分析[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2011,27(1):139

[3] Sehgal V, Delproposto Z, Haacke EM, et a1.Clinical applications of neuroimaging with susceptibility-weighted imaging[J]. J Magn Reson Imaging,2005, 22(4):439

[4] Hottat N,Larrousse C,Anaf V,et al. Endometriosis: contribution of 3.0 T pelvic MR imaging in preoperative assessment-initial results[J].Radiology,2009,253(1):126

[5] Lone FW, Balogun M, Khan KS. Adenomyosis: not such an elusive diagnosis any longer[J].J Obstet Gynaecol,2006,26(3):225

[6] 易自生,劉一平,李華良,等.子宮腺肌癥MRI、超聲及血清腫瘤標(biāo)志物診斷分析與評價(jià)[J].臨床放射學(xué)雜志, 2009,28(4):531

[7] 曾平,郭軼,舒楠,等.子宮腺肌癥的MRI診斷[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2011,27(12): 1862

[8] Kitamura Y,Allison SJ,Jha RC,et al.MRI of adenomyosis: changes with uterine artery embolization[J].AJR,2006,186(3):855