劉澄英 江 蓮 倪 華 邵 榮 沙江明 申 怡 李善群

(東南大學(xué)附屬江陰市人民醫(yī)院，江蘇 江陰 214400)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種不完全可逆的以氣流受限為特征的疾病，氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，在老年人中常見且多發(fā)〔1〕。COPD患者存在的肺功能障礙可嚴(yán)重地?fù)p害患者的生活質(zhì)量，是導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期(AECOPD)反復(fù)發(fā)生的重要原因。實(shí)施呼吸康復(fù)策略，提高老年COPD患者呼吸肌的肌力和耐力，改善肺功能，可降低COPD患者的致殘率和急性發(fā)作，對(duì)改善生活質(zhì)量有著重要的意義。目前國(guó)內(nèi)外在COPD康復(fù)方面有不少方法，其中不少需使用各種器械，嚴(yán)重影響了COPD在社區(qū)中的大規(guī)模推廣和應(yīng)用，我們采用一套簡(jiǎn)便易行的鍛煉方法，即組合各種常見的簡(jiǎn)易式呼吸康復(fù)方法應(yīng)用于穩(wěn)定期老年COPD患者，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2010年6月期間，我院確診的老年穩(wěn)定期COPD患者48例，其中男性36例，女12例，年齡均≥60歲，平均(67.6±6.3)歲。COPD病程(20±6.7)年，肺功能檢查FEV1/FVC比值為(56.8±17.5)%。COPD患者入選標(biāo)準(zhǔn)符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD診治指南(修訂版)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。經(jīng)胸部HRCT檢查排除合并明顯肺大泡患者、排除既往發(fā)生氣胸的患者?；颊吆粑」δ苠憻?，由專門的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員輔導(dǎo)患者，并使患者達(dá)到熟練掌握呼吸肌功能鍛煉的方法，每隔1個(gè)月通知患者回到醫(yī)院接受專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于患者呼吸康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)掌握程度的評(píng)估，保證COPD患者在為期6個(gè)月的呼吸康復(fù)期間能正確及熟練地掌握技術(shù)并加以運(yùn)用。每2個(gè)月進(jìn)行6 min行走試驗(yàn)、日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分、呼吸功能障礙感受測(cè)評(píng)。鍛煉持續(xù)時(shí)間(患者開始鍛煉到最后一次復(fù)測(cè)評(píng)時(shí)間)6個(gè)月。

1.2 組合式呼吸訓(xùn)練方法

1.2.1 健康宣教 由專門的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)呼吸康復(fù)訓(xùn)練的健康宣教。發(fā)放由我院制訂的COPD患者健康宣教處方。具體內(nèi)容：COPD的常見臨床癥狀;急性發(fā)作誘因及預(yù)防;戒煙、控?zé)熂皥?jiān)持氧療目的;吸煙、大氣污染對(duì)COPD的危害;休息、營(yíng)養(yǎng)支持;情緒調(diào)控;呼吸康復(fù)訓(xùn)練;評(píng)價(jià)指標(biāo)及意義;心理社會(huì)支持等。

1.2.2 放松訓(xùn)練 取坐位，軀干前傾20℃，雙肘屈曲90℃，肩部放松，雙上臂及肩關(guān)節(jié)前后做環(huán)行運(yùn)動(dòng);頭部緩慢地左右旋轉(zhuǎn);取立位，兩腳分開，與肩同寬，兩臂自然下垂放松，然后緩慢地前后擺動(dòng);軀干左右緩慢旋轉(zhuǎn)。每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10～15次。

1.2.3 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 根據(jù)病人的心肺功能采取不同的方式。步行：速度每分鐘60～90步，每次10～15 min，每天2次。登梯：先用鼻緩慢吸氣，然后縮小口唇緩慢呼氣，兩階梯呼吸1次。

1.2.4 呼吸肌功能鍛煉(縮唇呼吸)作腹式呼吸，保證吸氣時(shí)用鼻緩慢吸氣，放松腹肌，然后縮唇緩慢呼氣，以加強(qiáng)呼吸肌的活動(dòng)，增加膈肌的活動(dòng)能力;鍛煉過程中保證呼氣流速能使距離口唇15～20 cm處蠟燭火焰隨氣流傾斜，不至熄滅為度;要求呼氣時(shí)像吹口哨樣緩慢呼氣4～6 s，呼氣時(shí)縮唇程度由病人自行調(diào)整，勿過大或過小，盡量保證一致;腹式呼吸：可取臥、坐、立位練習(xí)，以吸鼓呼縮的方式，一手放于胸前，一手放于腹部，胸部盡量保持不動(dòng)，呼氣時(shí)稍用力壓腹部，腹部盡量回縮，吸氣時(shí)則對(duì)抗手的壓力將腹部鼓起。每次15～30 min，每天2～4次，訓(xùn)練過程中出現(xiàn)氣急呼吸困難時(shí)可中止訓(xùn)練。呼吸要點(diǎn)：呼氣時(shí)間應(yīng)是吸氣時(shí)間的2～3倍。

1.2.5 訓(xùn)練強(qiáng)度的基本規(guī)則 訓(xùn)練強(qiáng)度以呼吸和心率增快達(dá)一定程度為限，運(yùn)動(dòng)中學(xué)會(huì)觀察心率、呼吸頻率及經(jīng)皮氧飽和度的變化，一般心率最高控制在靜息狀態(tài)下的1.2～1.5倍(約120～126次/min)的水平，呼吸頻率最高控制不超過30次/min，經(jīng)皮氧飽和度不低于90%，如超過上述限度，可停止訓(xùn)練10 min，能恢復(fù)至平靜狀態(tài)示強(qiáng)度適宜。訓(xùn)練因人而異，循序漸進(jìn)。運(yùn)動(dòng)前后及時(shí)休息、吸氧。鍛煉中注意保暖，防止產(chǎn)生誘因加重病情。開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，需在專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下完成。訓(xùn)練強(qiáng)度的調(diào)節(jié)：指導(dǎo)病人掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)中學(xué)會(huì)自我觀察。一般從運(yùn)動(dòng)量較低的各項(xiàng)呼吸運(yùn)動(dòng)開始，勻速低強(qiáng)度持續(xù)練習(xí)，再進(jìn)行整體耐力運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)不適立即停止。鍛煉中注意保暖，防止產(chǎn)生誘發(fā)因素加重病情。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 呼吸康復(fù)訓(xùn)練前及訓(xùn)練6個(gè)月后分別對(duì)入選患者進(jìn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)的評(píng)測(cè)。(1)客觀指標(biāo)：6 min行走試驗(yàn)。(2)主觀指標(biāo)：①ADL采用Barthel指數(shù)評(píng)分?jǐn)?shù)量表，評(píng)估患者康復(fù)訓(xùn)練前、后ADL狀況，包括大便、小便、修飾、如廁、吃飯、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、穿衣、上樓梯、洗澡，滿分100分為ADL自理，75～95分為輕度功能缺陷，＜75分為中、重度功能缺陷。②癥狀評(píng)定分級(jí)法，采用南京醫(yī)科大學(xué)6級(jí)制量表，評(píng)估在ADL下主觀的呼吸功能障礙感受，0級(jí)：活動(dòng)如常人，無(wú)氣短;1級(jí)：一般勞動(dòng)有氣短;2級(jí)：速度較快或登樓、上坡有氣短;3級(jí)：慢走不到百步就有氣短;4級(jí)：講話、穿衣等輕微活動(dòng)有氣短;5級(jí)：安靜有氣短，無(wú)法平臥。

2 結(jié)果

48例患者均完成6個(gè)月的組合式呼吸康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練后 6 min行走距離明顯延長(zhǎng)〔(367.39±10.49)m vs(319.73±8.47)，t=3.646，P ＜0.05〕。ADL較訓(xùn)練前有所提高〔(97.67±0.92)分 vs(83.65±0.94)分，P ＜0.05〕，特別以如廁、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、上樓梯、洗澡改善更為明顯(P＜0.05)。呼吸康復(fù)訓(xùn)練使老年COPD患者，呼吸功能障礙程度的級(jí)別顯著降低。吸功能障礙程度的ADL評(píng)定中有明顯改善(P＜0.05)。見表1。

表1 組合式康復(fù)訓(xùn)練前、后呼吸障礙程度比〔n(%)〕

3 討論

呼吸康復(fù)訓(xùn)練可改善老年COPD病人的生活質(zhì)量、緩解或控制癥狀、減少疾病引起的功能障礙和心理影響、提高或促進(jìn)運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)能力，讓病人保持現(xiàn)有的個(gè)體社會(huì)功能和獨(dú)立生活能力。通過康復(fù)訓(xùn)練，使患者對(duì)于疾病及呼吸康復(fù)治療有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，并能使患者從主觀感受、行走耐力和ADL等方面有不同程度的改善和提高、觀運(yùn)動(dòng)意識(shí)增強(qiáng)、自我主訴及癥狀有顯著改善〔3〕。呼吸康復(fù)治療項(xiàng)目通常包括：上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、通氣肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育 、心理、行為干預(yù)等方法。呼吸肌鍛煉是呼吸康復(fù)的最重要一個(gè)內(nèi)容和環(huán)節(jié)，主要涉及吸氣肌、呼氣肌和膈肌的鍛煉，當(dāng)然涉及相關(guān)的器材和設(shè)備的應(yīng)用，限制了該技術(shù)的應(yīng)用和推廣，我們結(jié)合我們的臨床應(yīng)用體會(huì)，采用一套簡(jiǎn)便易行的鍛煉方法，涵蓋上述全身肌肉及呼吸肌的鍛煉。

縮唇膈式呼吸能夠有效地提高氣道內(nèi)壓力，防止呼氣時(shí)氣道過早塌陷，利于減輕二氧化碳潴留，改善通氣功能?；颊哌M(jìn)行縮唇膈式呼吸操訓(xùn)練時(shí)，可以增加膈肌上下活動(dòng)的幅度以及提高其肌力強(qiáng)度。有報(bào)道負(fù)荷吸氣訓(xùn)練可以增加吸氣肌的肌力和耐力，我們也觀察到在使用吸氣訓(xùn)練器的過程中，吸氣容量均有逐漸增加。同時(shí)，使用吸氣訓(xùn)練器出現(xiàn)“吸氣末停頓”，可以消除氣體分布不均，減少生理死腔/潮氣量比率〔3〕。

本研究結(jié)果顯示，組合式呼吸康復(fù)訓(xùn)練，可明顯提高老年COPD患者的運(yùn)動(dòng)耐力、日常生活活動(dòng)能力，并改善老年COPD患者呼吸功能障礙程度。

有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)患者的體力恢復(fù)和對(duì)缺氧的耐受性有一定的幫助。我們觀察到，患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)量可以逐漸增加，從康復(fù)前后的6 min測(cè)定可以看出，患者的運(yùn)動(dòng)耐量是有增加的。在康復(fù)過程中，由于患者自己親身體會(huì)到吸氣訓(xùn)練器吸氣容量的增加，運(yùn)動(dòng)耐量的提高，以及氣促程度的改善，患者對(duì)康復(fù)治療更有信心。

綜上所述，組合式呼吸康復(fù)訓(xùn)練為穩(wěn)定期COPD病人的康復(fù)提供了有效途徑，在簡(jiǎn)便易行的基礎(chǔ)上能有效改善COPD患者的呼吸困難癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力和改善與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，對(duì)改善肺功能有一定的意義，值得臨床推廣。

1 Evensen AE.Management of COPD Exacerbations〔J〕.Am Fam Physician，2010;81(5)：607-13.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).慢性阻塞性肺疾病診治指南(修訂版)〔J〕. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2007;30(1)：453-60.

3 Steele BG，Belza B，Cain K，et al.The impact of chronic obstructive pulmonary disease exacerbation on pulmonary rehabilitation participation and functional outcomes〔J〕.J Cardiopulm Rehabil Prev，2010;30(1)：53-60.