劉 磊 劉 彬 朱莉莉 (哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院呼吸內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 5000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種致殘率和病死率很高的疾病，已成為世界各國(guó)一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。噻托溴銨是新型的長(zhǎng)效抗膽堿藥，鄭勁平等〔1〕研究顯示，其舒張支氣管的作用優(yōu)于目前在臨床作為治療COPD一線藥物的異丙托溴銨。還有研究顯示，噻托溴銨能顯著改善COPD患者的肺功能和臨床癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，減少急性加重期住院次數(shù)和天數(shù)〔2〕。COPD不僅影響肺，而且存在顯著的全身炎癥反應(yīng)〔3〕。長(zhǎng)期慢性炎癥刺激可導(dǎo)致患者免疫功能改變〔4〕，淋巴細(xì)胞亞群是反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)，在COPD發(fā)病中有著重要作用。肺泡巨噬細(xì)胞合成轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF-β1)是氣道重塑的主要調(diào)控因子，直接影響氣道壁膠原沉積，促進(jìn)纖維化的形成〔5〕。本研究采用隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)價(jià)噻托溴銨干粉劑對(duì)中、重度穩(wěn)定期COPD患者肺功能和氣道重塑的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2006年3月至2009年3月，我院門(mén)診140例中、重度穩(wěn)定期COPD患者，年齡40～80歲，均符合2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的COPD診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：除外哮喘、支氣管擴(kuò)張、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病;合并高血壓、嚴(yán)重左、右心功能衰竭者不納入研究范圍。

1.2 方法 按隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，入選患者根據(jù)SAS統(tǒng)計(jì)軟件分層隨機(jī)均分為噻托溴銨組和對(duì)照組。在經(jīng)過(guò)1 w的患者均吸入安慰劑膠囊洗脫期后，進(jìn)入治療期，噻托溴銨組使用噻托溴銨干粉劑(勃林格殷翰藥業(yè)有限公司，規(guī)格18 μg/粒，每天1粒)，對(duì)照組給予氨茶堿口服(天津力生藥廠，每日2次，200 mg/粒)。

1.3 肺功能測(cè)定 在用藥前、用藥12 w后用肺功儀(美國(guó)麥加菲生產(chǎn))分別測(cè)定患者的深吸氣量(IC)、第1秒用力肺活量(FEV1)、用力肺活量(FVC)。

1.4 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF-β1)測(cè)定 收集誘導(dǎo)的痰液，離心取上清液中的肺泡巨噬細(xì)胞，加不含血清的1640細(xì)胞培養(yǎng)液，以106/ml濃度接種于24孔板，每孔0.6 ml，噻托溴銨組、對(duì)照組及純細(xì)胞培養(yǎng)液各8孔。24孔板箱置37℃ 50%CO2恒溫細(xì)胞培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)12 h后去除上清，每孔加含體積分?jǐn)?shù)10%胎牛血清和10 μg/ml LPS的1640細(xì)胞培養(yǎng)液0.6 ml，繼續(xù)培養(yǎng)24 h。細(xì)胞培養(yǎng)上清用ELISA試劑盒(美國(guó)R＆D公司)作TGF-β1的測(cè)定。具體操作按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作步驟進(jìn)行。細(xì)胞質(zhì)中出現(xiàn)棕黃色或褐色顆粒者判為陽(yáng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSS11.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以s表示，采用t檢驗(yàn)。率的比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者基本情況相似(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。研究過(guò)程無(wú)脫落。噻托溴銨組80例，對(duì)照組60例。

2.2 肺功能結(jié)果 由表1可知用藥前兩組肺功能無(wú)顯著差異(P＞0.05)。用藥后噻托溴銨組的肺功能與對(duì)照組比較顯著改善(P＜0.05)，見(jiàn)表2。噻托溴銨組的肺功能與用藥前比較顯著改善(P ＜0.05)，尤其是 FEV1、FVC。

2.3 TGF-β1陽(yáng)性率及其與 FEV1的相關(guān)性 噻托溴銨組TGF-β1陽(yáng)性率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表3。FEV1與TGF-β1陽(yáng)性率負(fù)相關(guān)性(r= －0.224，P ＜0.05)。

表1 兩組患者一般資料的比較(s)

表1 兩組患者一般資料的比較(s)

組別 n 男/女 年齡(歲)身高(cm)體重(kg)病程(年)IC(ml)FEV1(ml)FVC(ml)噻托溴銨組 80 52/28 59.9±5.2 170.2±8.8 74.8±5.5 13.5±2.2 1 786±204 942±108 1 896±156對(duì)照組 60 35/15 60.1±6.1 169.9±5.8 73.9±6.4 12.4±3.4 1 784±286 934±125 1 888±200 P值0.39 0.45 0.78 0.64 0.38 0.49 0.91 0.77

表2 兩組患者用藥后肺功能的比較(s)

表2 兩組患者用藥后肺功能的比較(s)

組別 n IC(ml)△IC(ml)FEV1(ml)△FEV1(ml)FVC(ml)△FVC(ml)噻托溴銨組 80 1 898±214 102±22 1 198±168 256±45 2 050±216 154±25對(duì)照組 60 1 794±236 10±2 942±125 8±1 1 903±200 15±7 P值0.210 0.005 0.340 0.001 0.280 0.009

表3 兩組患者TGF-β1陽(yáng)性率的比較(n)

3 討論

COPD是一種以氣流受限為特征的疾病，其氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，現(xiàn)有的治療無(wú)法改變COPD潛在的病理狀況，但能減慢病情進(jìn)展，減輕癥狀，降低死亡率。譚焰等〔7〕研究顯示，噻托溴銨能顯著改善輕、中度COPD穩(wěn)定期患者的肺功能。肺功能測(cè)定是診斷和評(píng)估COPD患者病情嚴(yán)重程度的主要手段。本研究中治療12 w后，噻托溴銨組的肺功能與對(duì)照組相比顯著增加，尤其是FEV1、FVC，可見(jiàn)噻托溴銨可以有效地開(kāi)放氣道，改善中度，重度穩(wěn)定期COPD患者氣流受限的程度，從而達(dá)到緩解癥狀、改善肺通氣功能的目的。谷偉等〔8〕研究顯示，噻托溴銨粉霧劑對(duì)穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者深吸氣量有明顯的改善作用。本試驗(yàn)結(jié)果與其研究結(jié)果相似，長(zhǎng)期吸入噻托溴銨能顯著改善中、重度COPD患者的深吸氣量。

目前已知TGF-β1是與瘢痕形成關(guān)系最密切、最具代表性的生長(zhǎng)因子〔9〕，并且認(rèn)為其為導(dǎo)致纖維化的關(guān)鍵細(xì)胞因子〔5〕。氣道重塑是慢性阻塞性肺疾病氣道病變的病理生理特征之一，表現(xiàn)為氣道平滑肌的增厚、氣道基底膜增厚及細(xì)胞外基質(zhì)的沉積，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和腺體增生肥大，其結(jié)果是產(chǎn)生持續(xù)性的氣道炎癥和不可逆的氣流阻塞，加速阻塞性肺氣腫以及慢性肺原性心臟病的病理過(guò)程。上皮下纖維化形成及氣道壁膠原的沉積增加是氣道重塑的重要病理改變，肺泡巨噬細(xì)胞合成TGF-β1由肺泡巨噬細(xì)胞所分泌，對(duì)肺內(nèi)支氣管形態(tài)變化、細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生、組織纖維化等具有重要作用。肺泡巨噬細(xì)胞可合成TGF-β1是氣道重塑的主要調(diào)控因子，直接影響氣道壁膠原沉積，促進(jìn)纖維化的形成。氣道壁TGF-β1，主要表達(dá)在氣道黏膜上皮細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞和炎性細(xì)胞(主要是嗜酸粒細(xì)胞)也有表達(dá)。本研究提示長(zhǎng)期使用噻托溴銨可能會(huì)改善氣道重塑作用，降低TGF-β1陽(yáng)性表達(dá)率，且FEV1與 TGF-β1呈負(fù)相關(guān)。

1 鄭勁平，康 健，蔡柏薔，等.吸入噻托溴銨干粉與異丙托溴銨定量氣霧劑治療慢性阻塞性肺疾病的療效與安全性比較〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006;29(6)：363-7.

2 O'Donnell DE，F(xiàn)luge T，Gerken F，et al.Effects of tiotropium on lung hyperinflation，dyspnea，and exercise tolerance in patients with COPD〔J〕.Eur Respir J，2004;23(6)：832-40.

3 Agusti A，Soriano JB.COPD as a system ic disease〔J〕.COPD，2008;5(2)：133-8.

4 Curtis JL，F(xiàn)reeman CM，Hogg JC.The immunopathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease：insights from recent research〔J〕.Proc Am Thorac Soc，2007;4(7)：512-21.

5 Patsenker E，Popov Y，Stickel F，et al.Inhibition of integrin alphavbeta6 on cholangiocytes blocks transforming growth factor-beta activation and retards biliary fibrosis progression〔J〕.Gastroenterology，2008;135(2)：660-70.

6 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002;25(8)：453-60.

7 譚 焰，孫麗華，喬 巖，等.噻托溴銨對(duì)穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影響〔J〕.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008;28(5)：378-80.

8 谷 偉，孫麗華.噻托溴銨粉霧劑對(duì)穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者深吸氣量的改善作用〔J〕.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2007;27(3)：202-4.

9 唐仕芳，朱洪春，李華強(qiáng)，等.轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1在新生大鼠高濃度氧致肺損傷中的作用研究〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2009;38(4)：438-40.