牛慶飛，李國良，關(guān)景玉，金家峰，赤仁杰 (沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院骨外三科，遼寧 沈陽 110024)

肱骨髁間骨折是肘關(guān)節(jié)的一種嚴(yán)重?fù)p傷，骨折粉碎不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)軟骨受損，關(guān)節(jié)面不平，臨床治療比較困難，一直是創(chuàng)傷骨科的難題。傳統(tǒng)的非手術(shù)治療常因無法滿意復(fù)位及早期功能鍛煉而遺留不同的功能障礙，目前對成人肱骨髁間骨折趨向于手術(shù)內(nèi)固定治療[1]。我科自2007年1月～2011年12月采用經(jīng)肱三頭肌劈開入路“Y”形鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折32例療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者32例，男18例，女14例，年齡19～76歲，平均42歲。致傷原因:交通肇事傷17例，跌倒受傷9例，墜落傷6例。按AO分型:C1型9例，C2型12例，C3型11例。其中開放性骨折3例，合并尺神經(jīng)損傷1例。手術(shù)時(shí)間為傷后3 h～7 d，平均4 d?；颊呔谛g(shù)前行三維CT成像重建肘關(guān)節(jié)，以明確傷情。

1.2 手術(shù)方法:患者取健側(cè)臥位，患肢屈肘放于臂架上，使肘關(guān)節(jié)處在屈曲90°位，臂叢麻醉后使用消毒的充氣止血帶。取肘關(guān)節(jié)后方正中縱行切口，于鷹嘴上方6～8 cm至下方2～3 cm處依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，向兩側(cè)游離皮瓣至內(nèi)、外上髁，在尺神經(jīng)溝內(nèi)找到并游離尺神經(jīng)，橡皮條牽開加以保護(hù)?？v行劈開肱三頭肌及肌腱，當(dāng)切至尺骨鷹嘴肱三頭肌肌腱止點(diǎn)附近時(shí)保留尺骨鷹嘴上少許腱性組織附著，而沿鷹嘴兩側(cè)切斷肱三頭肌肌腱附著部。骨膜下剝離肱三頭肌并向兩側(cè)牽開，肱骨遠(yuǎn)端骨折及肘關(guān)節(jié)腔均得到充分顯露，清除血腫。首先處理髁間骨折，將內(nèi)外髁骨折塊整復(fù)，復(fù)位后以克氏針臨時(shí)固定，盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，以直徑4.0 mm松質(zhì)骨螺釘橫穿固定，避免螺釘體部進(jìn)入髁間窩，使髁間骨折轉(zhuǎn)變?yōu)轺辽瞎钦?。之后?fù)位髁上骨折，并以克氏針臨時(shí)固定，將“Y”形鎖定鋼板置于肱骨干及內(nèi)、外側(cè)柱的背側(cè)，鎖定鏍釘固定?？p合肱三頭肌肌腱斷端，以2 mm克氏針于尺骨鷹嘴尖部橫向打2個(gè)骨孔，用1號(hào)可吸收縫線穿過骨孔再將肱三頭肌肌腱加強(qiáng)縫合固定在尺骨鷹嘴上。術(shù)前有尺神經(jīng)損傷者行尺神經(jīng)前移術(shù)，置引流管，縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理:術(shù)后無需石膏托外固定，常規(guī)給予頭孢類抗生素靜脈滴注預(yù)防感染，于術(shù)后2～3 d拔除引流管后開始行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)伸屈鍛煉，動(dòng)作需輕柔，關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度需逐漸增大，避免強(qiáng)行用力伸屈。

2 結(jié)果

本組平均手術(shù)時(shí)間約2 h，術(shù)后所有患者切口均甲級(jí)愈合。本組所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月～2年，平均12個(gè)月。骨折均于12周內(nèi)骨性愈合，無深部組織感染、肱三頭肌萎縮、骨化性肌炎、尺神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。按Jupiter肘關(guān)節(jié)功能評分[2]，優(yōu):伸直丟失 ＜15°，屈曲 ＞130°，無疼痛及功能障礙;良:伸直丟失 ＜30°，屈曲 ＞120°，輕微疼痛，輕度功能障礙;中:伸直丟失＜40°，屈曲＞90°，活動(dòng)時(shí)疼痛，中度功能障礙;差:伸直丟失＜40°，屈曲＞90°，經(jīng)常疼痛，嚴(yán)重功能障礙。本組優(yōu)22例，良8例，中2例，優(yōu)良率為93.8%。

3 典型病例

患者女，35歲，車肇事后左肘部腫脹、疼痛、畸形、活動(dòng)受限2 h來診，X線片及三維CT確診左肱骨髁間粉碎性骨折，AO分型為C3型。入院后給予石膏托外固定，患肢抬高，消腫治療，于入院后第3天于臂叢麻醉下行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后第3天拔除引流管開始行功能鍛煉，術(shù)后2周拆線。見圖1～2。

圖1 左肱骨髁間骨折C3型X－ray及CT影像)

圖2 左肱骨髁間骨折C3型切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位像

4 討論

4.1 肱骨髁間骨折特點(diǎn)及手術(shù)原則:肱骨髁間骨折是一種復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多為高能量損傷，損傷程度較重。肱骨髁間主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，骨折多為粉碎性不穩(wěn)定，且伴有關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)面不平，保守治療效果差，遠(yuǎn)期出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、疼痛、僵硬等并發(fā)癥較嚴(yán)重[3]。目前臨床治療基本已取得共識(shí)即以手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定為主，要求準(zhǔn)確整復(fù)、堅(jiān)強(qiáng)固定和早期功能鍛煉。有研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與解剖復(fù)位的早晚有關(guān)，復(fù)位得越早，鍛煉越早，功能恢復(fù)越好。因此，當(dāng)傷者情況允許、無手術(shù)禁忌證時(shí)應(yīng)盡早行手術(shù)內(nèi)固定[4]。

4.2 手術(shù)入路選擇:肱骨髁間骨折顯露困難，正確選擇手術(shù)入路是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。肱骨髁間骨折的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn):①恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端三角結(jié)構(gòu)的完整性和關(guān)節(jié)軟骨面的平整;②恢復(fù)鷹嘴窩、冠狀窩和橈骨窩的解剖形狀;③恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端的前傾角。為了達(dá)到最滿意的骨折復(fù)位，同時(shí)對骨折周圍組織的損傷達(dá)到最小，且術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥降到最少，手術(shù)入路選擇非常重要。傳統(tǒng)的后側(cè)肱三頭肌瓣入路對骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)的顯露較充分，但對肱三頭肌損傷極大，因其圓弧形切斷肌肉，易傷及肌肉血供及神經(jīng)分支，術(shù)后肌肉纖維化及骨化性肌炎發(fā)生率明顯增加。且術(shù)后至少3周才能開始功能鍛煉，術(shù)后肌肉萎縮、粘連，肌力減弱，關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥也增多。目前應(yīng)用較多的是尺骨鷹嘴截骨入路，其術(shù)后可早期行功能鍛煉，但由于人為造成鷹嘴骨折，并損傷了尺骨關(guān)節(jié)軟骨面，增加了術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率且存在鷹嘴骨折不愈合、骨不連的潛在危險(xiǎn)，因此，不易被患者接受，且需保護(hù)肱三頭肌腱兩側(cè)的組織，對肱骨遠(yuǎn)端的顯露并不是很充分。本組所應(yīng)用的肱三頭肌劈開入路于肱骨遠(yuǎn)端正中劈開肱三頭肌，對其血供及神經(jīng)支配均無任何影響，且肱三頭肌肌腱斷端可與鷹嘴上保留的腱性組織直接縫合，再由通過鷹嘴骨孔的縫線加強(qiáng)固定，對伸肘機(jī)制影響極小，能夠保證斷端愈合及早期功能鍛煉需要。

4.3 內(nèi)固定物的選擇:“Y”形鎖定鋼板比較符合肱骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài)，且不需與肱骨髁部完全貼合因而無需過多的軟組織剝離，有利于骨折愈合，同時(shí)解決了普通“Y”形解剖板塑形困難的問題。其對稱的雙翼設(shè)計(jì)符合“雙柱固定”理論[5]，將肱骨髁間、髁上和肱骨干牢固地固定為一個(gè)整體，應(yīng)力分布均勻，抗扭轉(zhuǎn)力強(qiáng)，既避開鷹嘴窩、不影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，又起到了堅(jiān)強(qiáng)固定的效果，術(shù)后無需石膏托外固定，有利于早期功能鍛煉。

4.4 尺神經(jīng)的處理:術(shù)中對尺神經(jīng)是否應(yīng)前置，目前仍觀點(diǎn)不一[6]。尺神經(jīng)前置理論上可使尺神經(jīng)避開突出的內(nèi)固定物的刺激、防治術(shù)后瘢痕粘連等損傷，但移位術(shù)中過度解剖游離尺神經(jīng)可能帶來更多潛在的創(chuàng)傷及血運(yùn)損害。且術(shù)中在骨膜下仔細(xì)剝離可充分保證尺神經(jīng)管的完整性，保留纖維床，對局部血運(yùn)影響小。因此，除術(shù)前已合并尺神經(jīng)損傷，常規(guī)無需行尺神經(jīng)前置術(shù)。

4.5 術(shù)后早期功能鍛煉:術(shù)后早期活動(dòng)有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并可改善組織修復(fù)的質(zhì)量[7]，功能鍛煉應(yīng)在患者無痛或疼痛可忍受的情況下早期進(jìn)行，本組患者術(shù)后2～3 d開始行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。功能鍛煉應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，鍛煉以屈肘功能為主，伸肘功能為輔，兼顧旋前旋后功能。術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的恢復(fù)關(guān)鍵在于鍛煉的幅度，而不是鍛煉時(shí)間的長短?；颊邞?yīng)以主動(dòng)鍛煉為主輔以被動(dòng)鍛煉，禁忌強(qiáng)力被動(dòng)活動(dòng)，否則會(huì)增加關(guān)節(jié)周圍出血、伸肘裝置的纖維化及異位骨化[8]。

總之，應(yīng)用“Y”形鎖定鋼板經(jīng)肱三頭肌劈開入路治療肱骨髁間骨折，手術(shù)效果滿意，患肢功能恢復(fù)理想，值得推廣應(yīng)用。

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