卜 剛，黃抒偉，徐 耕 (.浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 杭州 30005;.浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 杭州 30000)

起搏閾值是起搏器植入最為重要的檢測(cè)參數(shù)，其急慢性變化與起搏導(dǎo)線穩(wěn)定性和有效性密切相關(guān)。本研究希望通過(guò)對(duì)右室主動(dòng)固定導(dǎo)線閾值的變化觀察，分析找出其變化規(guī)律，探討其臨床意義?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2012年1月～2013年1月在我科成功植入永久起搏器并置放右室主動(dòng)固定電極的31例患者，男22例，女9例，年齡(79±8)歲;其中竇性心動(dòng)過(guò)緩9例，快慢綜合征7例(陣發(fā)性房顫4例，永久性房顫3例)，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯6例，二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯4例，血管迷走性暈厥1例，擴(kuò)張型心肌病4例。所有患者均符合起搏器植入適應(yīng)證?；颊咴诤炇鹬橥鈺?shū)后，接受了起搏器植入治療。共植入電極63根，右心室電極31根均為主動(dòng)固定電極，28根心房電極及4根冠狀竇電極為被動(dòng)固定電極。31根右室主動(dòng)固定螺旋電極型號(hào)為:Biotronik(Setrox S 60)10根，St.Jude Medical(Tendril 1888TC)4根，Boston Scientific(Guidant 4088)17根。植入部位:心房電極均置于右心耳，心室電極均固定在右室間隔部，左室電極經(jīng)冠狀竇置于理想靶血管。

1.2 參數(shù)的測(cè)定與隨訪:術(shù)中采用Medtronic 2290測(cè)試儀記錄電極固定后即刻的損傷電流、起搏閾值、感知和阻抗數(shù)值及術(shù)后10分鐘起搏閾值、感知和阻抗的參數(shù)變化。術(shù)后1周、1個(gè)月和3個(gè)月定期隨訪。術(shù)后隨訪則應(yīng)用與起搏器相匹配的程控儀進(jìn)行程控，記錄起搏感知、閾值及阻抗。

2 結(jié)果

起搏閾值在螺旋電極旋出后即刻除有8例≥1.0 V，其余23例低于1 V，最高2.0 V，最低閾值 0.3 V，總平均閾值(0.81±0.38)V(n=31)，繼續(xù)觀察閾值逐漸下降，10分鐘后平均閾值下降為(0.59±0.22)V(n=31)，其中旋出后即刻閾值≥1.0 V的8例病例，術(shù)中觀察10分鐘后，除1例由2.0 V下降至1.3 V，1例保持1.0 V外，其余均＜1.0 V且下降明顯;隨訪觀察1周、1個(gè)月、3個(gè)月閾值基本相近，分別為(0.53±0.14)V(n=31)、(0.55 ±0.12)V(n=31)、(0.57 ±0.10)V(n=30)，術(shù)后3個(gè)月失訪1人，螺旋旋出后10 min、1周、1個(gè)月、3個(gè)月閾值與旋出即刻比有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01);10 min、1周、1個(gè)月、3個(gè)月之間閾值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見(jiàn)表1。螺旋電極旋出后即刻閾值為2.0 V的患者，在隨訪中發(fā)現(xiàn)其閾值穩(wěn)定在1 V左右。

表1 主動(dòng)固定電極起搏參數(shù)變化()

表1 主動(dòng)固定電極起搏參數(shù)變化()

注:與螺旋旋出即刻相比，①P＜0.01，②P＜0.01

類別 螺旋旋出即刻(n=31)螺旋旋出后10 min(n=31)術(shù)后1周(n=31)術(shù)后1個(gè)月(n=31)術(shù)后3個(gè)月(n=30)起搏閾值(V) 0.81±0.38 0.59±0.22① 0.53±0.14① 0.55±0.12① 0.57±0.10①感知閾值(mV) 11.1±6.3 13.9±6.8 11.6±6.8 10.9±3.6 11.1±4.0電極阻抗(Ω) 754±197 690±159② 609±140② 592±118② 586±127②

3 討論

起搏閾值是指能奪獲心房或心室的最小電能，起搏器植入要求心房閾值＜1.5 V;右心室電壓＜1.0 V;左室電壓＜3.5 V。本研究右室主動(dòng)固定電極螺旋旋出即刻平均閾值(0.81±0.38)V，旋出后10 min閾值逐漸下降為(0.59±0.22)V。且與旋出后即刻閾值之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。陶四明等研究發(fā)現(xiàn)螺旋電極對(duì)局部心肌的損傷較大，其即刻閾值要高于被動(dòng)電極，但數(shù)分鐘后，閾值即開(kāi)始逐漸下降［1］。Kistler等進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性心臟起搏器植入連續(xù)觀察的研究表明，主動(dòng)固定導(dǎo)線常見(jiàn)初始高閾值但會(huì)很快降低，即便初始高閾值為2 V也可暫時(shí)接受，等待4分鐘后再測(cè)大都能夠下降，在1 d后能降至1 V以下，如4 min后初始高閾值不下降甚至升高則應(yīng)考慮更換電極位置［2］。根據(jù)本研究觀察結(jié)果表明，旋出后即刻閾值≥1 V，10分鐘后閾值大都能夠顯著下降。其中1例患者，反復(fù)更換起搏位點(diǎn)，均未找到理想固定位點(diǎn)，起搏閾值均≥2 V，考慮患者整體心肌細(xì)胞功能不良，最終選擇閾值為2 V的位點(diǎn)，觀察10分鐘后閾值下降至1.3 V，隨訪閾值穩(wěn)定在1 V左右。因此筆者認(rèn)為在植入螺旋電極過(guò)程中，如果旋出后閾值大于1 V，甚至2 V時(shí)，不要急于立刻更換電極位置，可觀察等候4～10 min再行測(cè)試。不必過(guò)分追求早期閾值達(dá)標(biāo)，否則將導(dǎo)致反復(fù)更換電極位置，曾有患者心房主動(dòng)電極更換了l7個(gè)部位［3－4］。

閾值的急慢性變化:起搏電極植入心臟后會(huì)出現(xiàn)起搏閾值急慢性變化，急性閾值增高可能是電極導(dǎo)線固定時(shí)對(duì)心肌細(xì)胞造成的損傷所致，如充血水腫、紅細(xì)胞白細(xì)胞沉積、炎性反應(yīng)因子釋放等。而后期閾值升高原因可能為電極與組織間形成纖維瘢痕所致［5］。有學(xué)者認(rèn)為起搏閾值高峰出現(xiàn)在術(shù)后1個(gè)月，即急性期閾值;充血水腫消退后，起搏閾值逐漸下降，2～3個(gè)月趨于穩(wěn)定，為慢性期閾值，數(shù)值多為術(shù)中閾值的2～3倍［6］。有研究表明，起搏閾值在術(shù)后1～2周達(dá)到高峰，一般升高2～5倍，少數(shù)甚至可達(dá)10倍［7］。嚴(yán)重的閾值升高導(dǎo)致起搏器不能有效奪獲心室，導(dǎo)致起搏功能障礙。本研究觀察發(fā)現(xiàn):術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月之間閾值變化基本穩(wěn)定，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。急慢性閾值穩(wěn)定，主要考慮與激素電極應(yīng)用有關(guān)，電極表面的地塞米松涂層有效預(yù)防心肌和電極之間的水腫［8］，從而抑制急性期和晚期起搏閾值升高。

總之，主動(dòng)固定電極固定后即刻閾值有所升高，但經(jīng)過(guò)觀察，閾值能夠在短期內(nèi)迅速下降并長(zhǎng)期穩(wěn)定在一個(gè)比較理想的水平。

［1］陶四明，張榮華，李 易，等.主動(dòng)固定螺旋電極在右室流出道間隔部起搏中的應(yīng)用體會(huì)［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2007，21(3):209.

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［3］徐 偉，吉文慶，李曉宏，等.主動(dòng)固定心房導(dǎo)線的起搏閾值在植入時(shí)和隨訪期的改變［J］.中華心律失常學(xué)雜志，2007，1l(2):124.

［4］盛琴慧，楊俊娟，楊 平，等.主動(dòng)固定螺旋電極植入術(shù)中的閾值變化［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2008，22(6):499.

［5］王秋菊，王冬梅，臧紅云，等.永久起搏器主動(dòng)固定電極導(dǎo)線的長(zhǎng)期隨訪觀察［J］.沈陽(yáng)部隊(duì)醫(yī)藥，2009，22(4):219.

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［8］黎敬鋒，倪訓(xùn)業(yè)，王厚陽(yáng)，等.51例植入永久性起搏器患者5 年臨床隨訪分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2009，30(22):2735.