鄒本江，曹銀吉 (吉林省延邊第二人民醫(yī)院關節(jié)外科，吉林 延吉 133000)

1 病歷摘要

患者女，70歲，因左側人工股骨頭置換術后35年，疼痛、功能受限3個月入院。該患35年前因摔傷致“左側股骨頸骨折”，并行左側人工股骨頭置換術，術后治愈出院。于3個月前無明顯誘因出現(xiàn)左側髖部疼痛，因疼痛行走困難，活動時疼痛明顯休息可緩解，未系統(tǒng)診治，今日為求進一步治療而來我院，經門診介紹，行相關檢查后診斷為左人工股骨頭置換術后假體松動，以手術治療為目的住入我科。病程中患者無發(fā)熱、頭暈、惡心、嘔吐、飲食及睡眠尚可、二便正常，近期體重無明顯減輕。查體:左臀部后外側可見20 cm手術疤痕，無壓痛及叩擊痛，左髖關節(jié)內收畸形(內收15°)，左下肢較右下肢短縮約6 cm，左側髖關節(jié)屈 45°，內旋、外旋 5°，外展 －20°，“4”字試驗因患者疼痛無法檢查，Thomas征陽性，Allis征陽性，雙下肢肌張力正常，肌力V級，神經及感覺查體未見異常，生理反射正常存在，病理反射未引出，余肢體檢查未見異常。輔助檢查:X線示:左人工股骨頭置換術后，左髖臼變薄，髖臼外緣增生破壞，人工股骨頭突入骨盆(見圖1)。現(xiàn)診斷為左人工股骨頭置換術后假體松動。由于人工股骨頭突入骨盆，患肢已縮短外旋畸形，被動伸屈髖關節(jié)疼痛，左髖關節(jié)活動明顯受限，經科室討論認為具有人工股骨頭置換術后假體松動行翻修術的指征。在硬膜外麻醉下行左側人工全髖關節(jié)翻修術。手術分三步進行:①切開原切口，將人工關節(jié)周圍組織松解，取出原有的人工股骨頭。②修整髖臼及骨髓腔、重建髖臼(植入大塊異體骨、用鈦網重建髖臼輪廓、用螺釘予以固定鈦網)，填充骨水泥，置入骨水泥型人工髖臼;股骨頭植入加長柄假體。③在直視下手法復位人工髖關節(jié)，“C”型臂監(jiān)視下置入位置滿意、被動各個方向關節(jié)活動滿意后沖洗傷口，縫合傷口。術后患肢外展、內屈位，丁字鞋制動，術后予以抗感染、止血等對癥支持治療。術后X線片顯示:人工全髖關節(jié)對應關系良好(見圖2)。手術6周后患者開始扶雙拐下地活動鍛煉。行走較前有明顯好轉，疼痛減輕。

2 討論

近年來，隨著人們對高生活質量的追求，行髖關節(jié)置換術的患者越來越多。髖關節(jié)置換術的患者在一定周期后，會出現(xiàn)并發(fā)癥，翻修及再置換就顯現(xiàn)在骨科醫(yī)生面前。

需要進行再置換術的指征有［1］:①假體松動引起的髖關節(jié)疼痛;②假體柄部折斷;③假體脫位，手法復位失敗者;④假體造成髖臼磨損而致中心性脫位，并有疼痛者。造成髖臼磨損、假體突入骨盆的原因有:①軟骨的磨損和假體頸的長短大小不適，假體大小的不適引起關節(jié)囊內壓力的改變，關節(jié)結構的不穩(wěn)定，主要表現(xiàn)在假體頸部的長短不配套，導致關節(jié)上下部的不協(xié)調，引起關節(jié)囊的松動，甚至可引起髖臼的磨損，直至髖臼磨穿。國內報告人工股骨頭向髖臼內移位的發(fā)生率為10%［2］，并認為人工股骨頭過大或過小，均會造成髖臼磨損，過大磨損髖臼邊緣，過小磨損髖臼底。②年齡、職業(yè)等綜合因素，行人工股骨頭置換的患者年輕、或術后從事重體力勞動，也可造成人工股骨頭對髖臼的過度磨損。

圖1 術前

圖2 術后

人工髖關節(jié)置換術后翻修一直是骨科中比較棘手的問題。本例手術的困難之處就在于髖臼的清理(骨缺損嚴重腔內缺損)與整修及安放臼帽的技巧。①髖臼的清理與整修成合格的、夠深夠大、方向準確的人工臼帽床，對臼帽安放后的穩(wěn)定性極為重要。軟骨面必須全部切除，露出軟骨下骨質。但又不能將臼修得過深過大，更不能將髖臼外上緣切除太多，以致臼帽固定不牢，易發(fā)生松動。也不能將臼底穿透。本例就予加入異體骨塊、加補鈦網并用螺釘固定。②骨水泥應在聚合得恰當時候粘固臼帽，最佳階段是骨水泥表面稍發(fā)皺而不粘手套時，其中心仍未干，可以充分壓入鈦網及松質骨間隙中起到牢靠的固定作用，輕輕錘擊臼帽有利于達到目的。但臼床必須干燥、無血、無軟組織而又潔凈。臼帽必須維持均勻適當壓力，固定于正確方位，直到骨水泥固化為止;但又不能壓之過重使臼底無骨水泥連續(xù);臼床如有突起，也會影響骨水泥的充分填充。本例患者手術6周后患者開始扶雙拐下地活動鍛煉，近期效果良好。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:677.

［2］榮國威.人工股骨頭置換術治療股骨頸骨折［J］.中華外科雜志，1980，18(9):112.