全國(guó)政協(xié)委員、國(guó)家發(fā)改委副主任孫志剛縱論醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

▲孫志剛委員 本刊記者 高軍/攝

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革牽動(dòng)千家萬(wàn)戶，令世人所矚目。三年醫(yī)改，取得了哪些成績(jī)?還存在哪些問(wèn)題？在今年的全國(guó)兩會(huì)上，全國(guó)政協(xié)委員、國(guó)務(wù)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革辦公室副主任、國(guó)家發(fā)改委副主任孫志剛對(duì)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)行了全面的闡述。

5 加1 改革全面啟動(dòng)

孫志剛委員首先介紹了三年多來(lái)本輪醫(yī)改的基本情況。他說(shuō)，2009 年4月，黨中央國(guó)務(wù)院發(fā)了六號(hào)文件，啟動(dòng)了新一輪的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。后來(lái)國(guó)務(wù)院又發(fā)布文件，頒布了近期三年醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)、實(shí)施方案，就是我們講的近期三年的五項(xiàng)重點(diǎn)改革。三年是指從2009 年4 月到2012 年4 月。五項(xiàng)重點(diǎn)改革第一項(xiàng)是加快醫(yī)?；倔w系建設(shè)，第二項(xiàng)是初步建立基本藥物制度，第三項(xiàng)是加強(qiáng)基層衛(wèi)生醫(yī)療基本體系建設(shè)，第四項(xiàng)是推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，第五項(xiàng)是實(shí)行公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。這五項(xiàng)中，公立醫(yī)院改革叫做試點(diǎn)，選了十幾個(gè)城市。在這前三年當(dāng)中，還有一項(xiàng)很重要的改革，就是推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合改革，我們又把它叫做基層改革，這樣實(shí)際加起來(lái)前三年是六項(xiàng)改革。這第六項(xiàng)是在建立基本藥物制度過(guò)程當(dāng)中派生出來(lái)的一項(xiàng)很重要的體制機(jī)制創(chuàng)新改革，其中的原因是在基本藥物制度推行當(dāng)中，一度遇到了很大的困難，那么基層就創(chuàng)立了通過(guò)實(shí)行推進(jìn)綜合改革，建立新的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制來(lái)取代舊的機(jī)制，從而保證了基本藥物制度的建立。三年的醫(yī)改，取得了階段性成效，國(guó)務(wù)院提出來(lái)的三年醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，都得到了實(shí)施和完成。這個(gè)成效應(yīng)該說(shuō)還是初步的，我們稱它為階段性成效，這是因?yàn)閲?guó)務(wù)院六號(hào)文件提出來(lái)的是到2020 年要實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)，那個(gè)文件是一直寫到2020 年，我們的五項(xiàng)任務(wù)，是實(shí)現(xiàn)到2020 年使中國(guó)人民都享有基本衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)這個(gè)前三年的一個(gè)階段性任務(wù)，要一步一步往下走，所以我們叫三年取得了階段性成效，也是初步成效。

各項(xiàng)措施穩(wěn)步推進(jìn)

針對(duì)三年醫(yī)改是如何推進(jìn)的，孫志剛委員介紹說(shuō)，第一，在指導(dǎo)思想上，我們堅(jiān)持了三個(gè)基本，哪三個(gè)基本呢？一個(gè)是堅(jiān)持了把基本衛(wèi)生醫(yī)療制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的基本理念。二是堅(jiān)持?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制的基本原則。三是堅(jiān)持統(tǒng)籌安排、突出重點(diǎn)、循序推進(jìn)的基本路徑。這三個(gè)“基本”是中央提出來(lái)的，我們按照黨中央國(guó)務(wù)院的要求，很多改革舉措都是根據(jù)這三個(gè)基本要求來(lái)制定的。比如說(shuō)，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，它應(yīng)該是作為公共產(chǎn)品向全民提供，那么公立醫(yī)院，政府辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，他是承擔(dān)提供這個(gè)公共產(chǎn)品的主要載體，你既然是提供公共產(chǎn)品，那你就應(yīng)該是公益性的，而不應(yīng)該是盈利性的，這個(gè)在理論上是沒(méi)問(wèn)題的。我們很多的舉措都是從這三個(gè)基本出發(fā)，來(lái)研究設(shè)計(jì)的。第二，就是在實(shí)現(xiàn)路徑上，堅(jiān)持了從基本入手、從基層改起。面對(duì)一個(gè)龐大復(fù)雜的體系，從什么地方入手、從什么地方改起，這是非常重要的，我們按照中央的要求，把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求分為基本的和非基本的。基本的醫(yī)療服務(wù)、基本的醫(yī)療保障、基本的公共衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)該是政府承擔(dān)的職責(zé)。非基本的應(yīng)該交由市場(chǎng)去完成，政府加強(qiáng)對(duì)市場(chǎng)的調(diào)節(jié)和監(jiān)管。在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系當(dāng)中，最薄弱的環(huán)節(jié)是基層，政府辦的最基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，這是最薄弱的環(huán)節(jié)，那么，我們是不是從這個(gè)最薄弱的環(huán)節(jié)開始改起？因此，中央決定從基本入手，從基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)這一級(jí)改起，把人力、物力投向基層，然后逐步分層次推進(jìn)，實(shí)踐證明這條路徑是正確的。第三，是在重點(diǎn)選擇上，堅(jiān)持了把創(chuàng)新體制機(jī)制放在突出的位置，既然從基本入手，從基層改起，那么你重點(diǎn)要做什么？要?jiǎng)?chuàng)新體制機(jī)制，體制機(jī)制是打基礎(chǔ)、管長(zhǎng)遠(yuǎn)。所以我們始終把體制機(jī)制的創(chuàng)新放在重要的位置、突出的位置。在基層它不僅僅是投了錢蓋了房子買了設(shè)備，更重要的是推進(jìn)了綜合改革。而這個(gè)綜合改革，我們把它歸納為這么幾項(xiàng)：一個(gè)是堅(jiān)持公益性的管理體制，第二是要建立競(jìng)爭(zhēng)性的用人機(jī)制，第三建立一個(gè)激勵(lì)性的分配機(jī)制，第四建立一個(gè)規(guī)范性的采購(gòu)機(jī)制，第五是建立一個(gè)長(zhǎng)效性的補(bǔ)償機(jī)制。基層綜合改革通過(guò)這幾個(gè)新機(jī)制的建立，徹底取代了幾十年在基層以藥補(bǔ)醫(yī)的盈利性機(jī)制。這個(gè)全新的機(jī)制老百姓是歡迎的，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員是歡迎的，因?yàn)榉彩歉母锏轿坏牡胤?，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生的收入都大大地提高了，積極性也調(diào)動(dòng)起來(lái)了，他們認(rèn)為條件的改善，待遇的提高，是由改革帶來(lái)的。在強(qiáng)化機(jī)制建設(shè)當(dāng)中，我們又強(qiáng)調(diào)增加投入要和建新機(jī)制結(jié)合起來(lái)，用投入換機(jī)制，來(lái)促進(jìn)新機(jī)制的建立。第四，是在政策設(shè)計(jì)上，堅(jiān)持了從實(shí)際出發(fā)，認(rèn)識(shí)和把握事物發(fā)展的規(guī)律。政策怎么設(shè)計(jì)？一定要從實(shí)際出發(fā)，不能脫離中國(guó)的國(guó)情，從實(shí)踐中來(lái)，再到實(shí)踐中去，這是我們認(rèn)識(shí)事物的一個(gè)基本方法，在中央確定了指導(dǎo)思想、基本原則、改革的基本框架之后，鼓勵(lì)各地去探索，對(duì)成功的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)、提煉，進(jìn)而上升為國(guó)家政策，然后再向全國(guó)進(jìn)行推廣，這可以少走很多彎路，我們最近搞的這個(gè)大病保險(xiǎn)，也是基層有突破、有創(chuàng)新，我們?cè)诳偨Y(jié)提煉這個(gè)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，然后進(jìn)一步把它上升為國(guó)家的政策來(lái)向前推進(jìn)。第五，是在組織實(shí)施上，堅(jiān)持了建立強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)體制和推進(jìn)機(jī)制。推進(jìn)工作是非常難的，要把你設(shè)計(jì)的東西變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，在這么大的國(guó)家把這項(xiàng)工作落實(shí)下去是非常難的，必須得有一個(gè)強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)體制和推進(jìn)機(jī)制，國(guó)務(wù)院成立了醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，李克強(qiáng)同志親自擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，有一個(gè)辦公室，辦公室設(shè)在發(fā)改委，有二十個(gè)部委參加，各省都仿照這—體制，都有一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有的是省長(zhǎng)親自擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)小組的組長(zhǎng)，有的是常務(wù)副省長(zhǎng)。這樣在全國(guó)形成了一支推進(jìn)改革的干部隊(duì)伍，來(lái)推進(jìn)這項(xiàng)改革。回過(guò)頭看這幾年，醫(yī)改主要就是按照這五個(gè)方面來(lái)推進(jìn)的。

三年醫(yī)改成效顯著

三年醫(yī)改都取得了哪些成效？孫志剛委員說(shuō)，我覺(jué)得起碼有這么幾方面成效，首先是人民群眾得到了實(shí)惠，回過(guò)頭來(lái)我們看，這幾年，建立了一個(gè)覆蓋人數(shù)最多的醫(yī)療保障網(wǎng)，參保人已經(jīng)超過(guò)了13 億；我們構(gòu)建了一個(gè)嶄新的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)，它的硬件建設(shè)和軟件建設(shè)、體制機(jī)制都發(fā)生了脫胎換骨的變化。老百姓的感受是比較明顯的，一個(gè)是醫(yī)療保障水平提高了，報(bào)銷比例在逐步提高，第二個(gè)因?yàn)閷?shí)行基本藥物制度以后，藥價(jià)大幅下降，一升一降使老百姓從中得到了明顯的實(shí)惠，這是有目共睹的。我到青海去，有一個(gè)地方65 歲以上的農(nóng)村老人，早上用車子拉過(guò)來(lái)，然后免費(fèi)體檢，提供免費(fèi)早餐，再用車子送回去，他們都感動(dòng)得熱淚盈眶。過(guò)去中國(guó)的農(nóng)民什么時(shí)候享受過(guò)這種待遇？所以農(nóng)民有親身的感受，基層改革到底怎么樣，他們最有發(fā)言權(quán)。第二是調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，這主要是講農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院這級(jí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長(zhǎng)競(jìng)爭(zhēng)上崗，人員能進(jìn)能退、能上能下、實(shí)行績(jī)效工資，待遇都提高了，院長(zhǎng)再也不去發(fā)愁怎么樣籌錢發(fā)工資了，而是怎么樣一心一意把工作做好，把醫(yī)院管好，醫(yī)務(wù)人員也不再背著創(chuàng)收指標(biāo)了，一心一意把病人看好，尤其是推進(jìn)了全科醫(yī)生主動(dòng)上門服務(wù)，醫(yī)生的尊嚴(yán)也提高了，待遇也提高了，所以醫(yī)務(wù)人員也有了積極性。第三是促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。我們這三年主要是投在基層，連續(xù)三年多光中央投在基層的錢就有六百多億，新中國(guó)成立以后連續(xù)幾年投六百多億武裝鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)恐怕是空前的，十二五期間我們每年還要投入一百多億，繼續(xù)加大基層的投入，要把所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都武裝一遍。第四是促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，對(duì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展也作出了貢獻(xiàn)。中央加大了對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，對(duì)拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展也起到了一定的作用。我們這次改革當(dāng)中，提出要大力發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)，促進(jìn)社會(huì)資本來(lái)舉辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的資源。醫(yī)療服務(wù)業(yè)的發(fā)展應(yīng)該說(shuō)條件是越來(lái)越好，醫(yī)療服務(wù)業(yè)將成為一個(gè)很重要的服務(wù)業(yè)，那么對(duì)整個(gè)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展是有積極作用的。第五是促進(jìn)了社會(huì)的和諧穩(wěn)定?，F(xiàn)在雖然醫(yī)患矛盾還很多，但是在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院這一級(jí)，醫(yī)患矛盾是比較少的，是比較和諧的，很多農(nóng)民和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系是和諧的，在基層，老百姓得到了實(shí)惠，對(duì)黨和政府都是擁護(hù)和感謝的，這方面例子很多很多。

在深化改革中解決問(wèn)題

對(duì)于醫(yī)改中所出現(xiàn)的問(wèn)題，孫志剛委員認(rèn)為，醫(yī)改中出現(xiàn)這樣和那樣的問(wèn)題有些是改革還沒(méi)有到位，有些是需要完善政策進(jìn)一步深化改革。他說(shuō)，現(xiàn)在人民反映強(qiáng)烈的大城市看病難看病貴，是因?yàn)楦母镞€沒(méi)有改到這個(gè)層次。現(xiàn)在的改革重點(diǎn)在農(nóng)村，實(shí)踐證明，凡是改革到位的地方效果都非常好，基層改革是行之有效的。孫志剛委員說(shuō)，經(jīng)過(guò)調(diào)查研究反復(fù)征求意見(jiàn)，最近國(guó)務(wù)院專門出臺(tái)了《鞏固基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的若干意見(jiàn)》，在這個(gè)文件里，對(duì)如何解決基層改革當(dāng)中出現(xiàn)的問(wèn)題，給了一個(gè)明確的政策指向。如果我們按照這個(gè)文件，認(rèn)真抓好落實(shí)，把這幾年的改革在基層的成果鞏固下來(lái)，應(yīng)該說(shuō)，這個(gè)層面上的改革模式，就基本定型了。

多頭并舉推進(jìn)改革

對(duì)于下一步的改革，孫志剛委員說(shuō)，經(jīng)過(guò)三年的醫(yī)改，我們對(duì)醫(yī)改中的問(wèn)題看得越來(lái)越清晰了，問(wèn)題也暴露得越來(lái)越充分，認(rèn)識(shí)也越來(lái)越趨于一致了。那么下一步的改革，按照國(guó)務(wù)院的要求，要推進(jìn)三個(gè)方面的重點(diǎn)改革，一是進(jìn)一步健全全民醫(yī)保體系，第二個(gè)就是鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，第三個(gè)就是推進(jìn)公立醫(yī)院改革。同時(shí)，還要繼續(xù)推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化改革，藥品生產(chǎn)、流通領(lǐng)域的改革，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)改革，加強(qiáng)對(duì)行業(yè)的監(jiān)管等等一系列配套改革。

最后，孫志剛委員強(qiáng)調(diào)，醫(yī)改的問(wèn)題很復(fù)雜，是一個(gè)公認(rèn)的世界性難題，那么中國(guó)的醫(yī)改就更為復(fù)雜。他說(shuō)，其實(shí)我們講的很多問(wèn)題，大家都講要改革，仔細(xì)考慮一下，有些是屬于發(fā)展問(wèn)題，包括發(fā)展方式、發(fā)展模式，有些是屬于管理問(wèn)題，有些是屬于改革問(wèn)題、體制創(chuàng)新問(wèn)題，有些是屬于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題等等，很多問(wèn)題交織在一起。不同的問(wèn)題，有不同的解決辦法，但由于這些問(wèn)題都交織在一起，單打一的做法很難長(zhǎng)期見(jiàn)效，若想長(zhǎng)期見(jiàn)效恐怕還是要綜合施治。因此，下一步的醫(yī)改面臨的任務(wù)還是十分艱巨的，我們面臨的問(wèn)題還是很多的，困難還是很大的，中國(guó)需要解決的醫(yī)療方面的問(wèn)題，也是非常多的，而且并不僅僅是醫(yī)療問(wèn)題，這個(gè)問(wèn)題恐怕還涉及到經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、社會(huì)問(wèn)題。盡管困難很多，我們還是充滿信心，在黨中央、國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)下，勇于改革創(chuàng)新、攻堅(jiān)克難，一步一步把改革向前推進(jìn)。