江呂泉，高坤祥，鄭 建，陳 建，吳 昊，陳林松

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，在我國發(fā)病率高居首位［1］，近年來逐步呈上升趨勢。盡管目前的診治水平及醫(yī)療設施較前有了極大改進，但由于肺癌解剖的特殊性，約80%的肺癌患者就診時已屬晚期，失去了手術機會，5年生存率不足15%［2］。肺癌患者由于腫瘤組織血管過度增生、腫瘤細胞表面具有纖溶激活物及其惡性增生過程中所釋放的毒素對血管內(nèi)皮細胞的損傷等原因，往往伴不同程度的凝血和纖溶的異常，血漿D-二聚體及FIB 水平常升高，且與浸潤程度密切相關，而肺癌手術后患者血液處于高凝狀態(tài)，手術創(chuàng)面有大量微血栓形成，可致繼發(fā)性纖溶亢進，本研究旨在探討肺癌患者手術前后的血凝狀態(tài)變化，評估血漿D-二聚體及FIB 水平在肺癌手術前后風險監(jiān)測方面的價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2005-01至2012-01 在唐都醫(yī)院及本院胸外科就診并經(jīng)病理診斷確認的住院患者共306例，其中非小細胞肺癌254例，年齡32～82歲，中位年齡63.5歲。病理分期按2009 版國際抗癌聯(lián)盟肺癌分期標準進行。其中Ⅰ期12例，Ⅱ期55例，Ⅲ期145例，Ⅳ期42例。肺部良性腫瘤組:同期住院并由病理確診為肺炎性假瘤、結核球、硬化性血管瘤、肺囊腫等良性腫瘤52例，年齡26～81歲，中位年齡58.5歲。

1.2 排除標準 腫瘤轉移失去手術治療機會;具有風濕性心臟病急性瓣膜病病史;具有明確臨床體征的心血管疾患;外周血管血栓性疾病;長期口服或腸外應用抗凝藥物者。

1.3 方法 兩組患者均于手術前及術后即刻、1 d、2 d、3 d、7 d、14 d 自外周靜脈采血2 ml，保存于枸櫞酸鈉抗凝真空管，采用(Sysmex，Japan)全自動血凝儀(CA-6000)測定，試劑、定標血漿、質控品均為原裝。D-二聚體參考范圍為＜0.5 mg/L。FIB 參考范圍為2.0～4.0 g/L。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料全部用表示，采用t 檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 肺部良、惡性腫瘤患者手術前后D-二聚體及FIB 水平比較 肺癌組血漿D-二聚體、FIB 水平明顯高于良性腫瘤組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);良性腫瘤患者手術后血漿D-二聚體及FIB 水平迅速升高，并于術后7 d 左右基本恢復正常水平。肺癌患者術后血漿D-二聚體及FIB 水平逐漸升高，術后7 d 左右大部分仍明顯高于術前水平，見表1。

表1 肺部良、惡性腫瘤血漿D-二聚體、FIB 水平的比較 ()

表1 肺部良、惡性腫瘤血漿D-二聚體、FIB 水平的比較 ()

注:與肺癌組比較，①P＜0.01

2.2 肺癌患者D-二聚體及FIB 水平與肺癌分期之間的關系 Ⅲ～Ⅳ期肺癌患者血漿D-二聚體及FIB 含量高于Ⅰ～Ⅱ期(P＜0.01，表2)。

表2 各期肺癌患者與良性腫瘤組患者術后D-二聚及FIB 水平比較 ()

表2 各期肺癌患者與良性腫瘤組患者術后D-二聚及FIB 水平比較 ()

注:與良性腫瘤組比較，①P＜0.01;與Ⅰ-Ⅱ期比較，②P＜0.01

3 討 論

D-二聚體是交聯(lián)的纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的一種代謝產(chǎn)物，其升高表明體內(nèi)有凝血酶生成及繼發(fā)性纖溶，是反映體內(nèi)存在高凝狀態(tài)及纖溶亢進的特異分子標志物之一;FIB 是由肝臟合成的一種糖蛋白，多種因素如胸水、外傷、腫瘤、感染、高齡甚至心理應激均可導致D-二聚體及FIB 升高。血栓形成與栓塞是惡性實體瘤最常見的并發(fā)癥，其中以肺癌的發(fā)生率最高［3］，該類患者常伴有凝血及纖溶異常，且栓塞部位呈多樣性，不僅見于四肢的深靜脈栓塞，而且可見動脈栓塞、肺栓塞及腦梗死［4，5］。D-二聚體及FIB 水平檢測簡便易行、相對敏感、無創(chuàng)傷性，對肺栓塞具有早期快速診斷意義。肺癌患者常因手術切除范圍廣泛、術后止血藥物使用不當及同時伴有老年性疾病等因素使體內(nèi)高凝狀態(tài)加重，繼發(fā)性纖溶活性進一步亢進，從而使血栓形成的概率增加，導致病情的進一步惡化，甚至有可能導致死亡［6］。本研究分析發(fā)現(xiàn)，肺部良性腫瘤術后早期D-二聚體及FIB 升高明顯，術后1～2 d 達最高值，術后7 d 基本恢復正常，與文獻［7］報道相似。本組肺癌患者術后隨訪監(jiān)測血漿D-二聚體及FIB發(fā)現(xiàn)，其濃度大多下降45%以上。其中15例確診為深靜脈栓塞、肺栓塞、腦梗死等血栓性并發(fā)癥患者，其D-二聚體及FIB 水平均呈持續(xù)高水平或一過性下降后突然上升，與已有報道一致［8］。由于機體動員保護性機制限制腫瘤的生長，術前肺癌組患者血漿D-二聚體及FIB 水平顯著高于良性腫瘤組，與文獻［7］報道相似。而在手術去除腫瘤實體的同時，打破了機體保護性的解剖學屏障，使患者術后D-二聚體及FIB 水平明顯高于術前，提示肺癌患者在手術后凝血系統(tǒng)有不同程度的被激活，并且惡性腫瘤恢復比良性腫瘤手術患者明顯較慢，可能是由于手術創(chuàng)傷導致血凝塊溶解，使血漿D-二聚體及FIB 水平暫時性升高，同時加重腫瘤因素引起的凝血功能異常，為潛在的瘤細胞在術后擴散和復發(fā)提供可能［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，良、惡性肺部腫瘤患者組間存在統(tǒng)計學差異(P＜0.01)，進一步證實肺癌患者存在凝血和纖溶系統(tǒng)的異常，因此，筆者認為動態(tài)監(jiān)測D-二聚體及FIB 含量，尋找有效手段控制凝血功能異常，對術后腫瘤復發(fā)有一定的預測和控制作用。

本研究對于肺癌不同TNM 分期的比較表明，Ⅲ～Ⅳ期的患者血漿D-二聚體及FIB 水平高于Ⅰ～Ⅱ期，提示隨著病情的進展，腫瘤細胞的浸潤、轉移，機體內(nèi)凝血和纖溶機制障礙進一步加重。由于本研究中Ⅰ～Ⅱ期患者病例數(shù)相對較少，仍需大樣本進一步證實。也有學者報道術前D-二聚體及FIB 水平越高，患者手術的預后越差，生存期越短［10，11］。一般性血栓性疾病如能正確診斷，及時給予有效治療，均能恢復正?；虮苊獍l(fā)生深靜脈血栓、急性肺栓塞等嚴重的并發(fā)癥，確診此類病變的“金標準”是血管造影，而圍術期患者，尤其是大手術患者難以移動，不便進行這些檢查，且這些均是有創(chuàng)檢查，具有一定的風險性，對于危重患者幾乎不可能實現(xiàn)，一般不作為首選，因此對于肺癌圍術期高度懷疑深靜脈血栓、肺栓塞的等病例，根據(jù)臨床表現(xiàn)，聯(lián)合D-二聚體及FIB 檢測和其他有關輔助檢查可進一步確診。

血栓性疾病的治療主要包括抗凝、溶栓和祛聚。溶栓抗凝治療開始越早效果越好，血栓形成72 h 內(nèi)治療效果最佳［12］。本研究中有部分肺癌患者術前因D-二聚體及FIB 顯著升高，再通過其他有關輔助檢查后，進行必要的干預，有效地防止了血栓因手術而進一步發(fā)展、蔓延，甚至脫落導致深靜脈血栓或肺栓塞等疾病。本研究中1例Ⅲ期肺癌患者腦梗死起病隱匿且進展迅速，最終因缺血、缺氧性腦病死亡;另有1例施行右上肺切除術22 h 后的老年男性患者，突發(fā)呼吸急促，胸部疼痛明顯加重，吸氧情況下血氧飽和度低于90%，胸部螺旋CT 掃描顯示其左上肺葉出現(xiàn)3個肺段以上肺動脈血栓栓塞，當時患者血漿D-二聚體濃度3.75 mg/L，F(xiàn)IB 濃度6.274 g/L，經(jīng)緊急給予尿激酶溶栓治療4 h 后其血漿D-二聚體及FIB 濃度分別降為0.96 mg/L、4.762 g/L，臨床癥狀明顯緩解，此后肝素抗凝治療持續(xù)1周，3周后患者痊愈出院。有15例患者出現(xiàn)臨床癥狀前獲得及時診斷，經(jīng)積極溶栓、制動及下腔靜脈濾器置入術治療后，10例出院前D-二聚體及FIB 已降至術前水平以下，另有部分患者出現(xiàn)D-二聚體及FIB 水平呈持續(xù)高水平或一過性下降后突然上升，發(fā)現(xiàn)后及時搶救成功，為臨床上早診斷、早治療爭取了寶貴的時間。因此，動態(tài)監(jiān)測D-二聚體及FIB 含量，尋找有效手段控制凝血功能異常，對肺癌圍術期有一定的預測和控制作用。

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