孔元蓉 葉穎斐

在我國不孕癥是常見病，其病因復(fù)雜，包括年齡、營養(yǎng)、內(nèi)分泌及免疫因素，先天發(fā)育和子宮、卵巢及輸卵管的病變，據(jù)調(diào)查，育齡女性中，輸卵管疾病性不孕約占女性不孕癥的2/3［1］。目前輸卵管性不孕是女性不孕癥中最難解決的課題之一。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡及宮腔鏡檢查已廣泛應(yīng)用于不孕癥的診治，及時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔、子宮、輸卵管及卵巢病變。彌補(bǔ)了以往診斷方法(如B超、輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管碘油造影等)的不足。我院應(yīng)用宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療輸卵管疾病性不孕癥，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2008年10月至2010年10月在我院應(yīng)用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療輸卵管性不孕癥患者62例;年齡23～39歲，平均年齡(30±9)歲;不孕時(shí)間2～12年。繼發(fā)不孕40例，原發(fā)不孕22例。術(shù)前經(jīng)輸卵管通液試驗(yàn)或子宮輸卵管碘油造影證實(shí)為輸卵管不通、婚后正常性生活未避孕而未孕2年以上、平素月經(jīng)規(guī)則且有排卵的育齡女性，術(shù)前進(jìn)行心電圖、胸部正側(cè)位片、腹部盆腔B超檢查排除手術(shù)禁忌證。血、尿常規(guī)及肝、腎、凝血功能檢查均正常，白帶常規(guī)檢查無異常、宮頸分泌物衣原體、支原體培養(yǎng)陰性。男方同時(shí)進(jìn)行精液常規(guī)檢查結(jié)果提示無異常。手術(shù)時(shí)間選擇在月經(jīng)干凈后3～7 d。

1．2 方法

1．2．1 手術(shù)器械:采用日本奧林巴士電視腹腔鏡及宮腔鏡設(shè)備。用CO2形成氣腹，5%葡萄糖液為宮腔鏡膨?qū)m介質(zhì)。

1．2．2 麻醉方法:采用氣管插管全身麻醉。

1．2．3 手術(shù)方法:以CO2氣體形成氣腹，取臍下緣皮膚作1 cm橫行弧形切口，經(jīng)此置入10 mm外徑的套管針和腹腔鏡檢視盆腔。同時(shí)經(jīng)陰道行子宮輸卵管美藍(lán)通液，檢查輸卵管是否通暢。術(shù)中根據(jù)輸卵管病變情況進(jìn)行如下手術(shù):腹腔鏡下盆腔、輸卵管、卵巢周圍粘連松解術(shù);輸卵管造口術(shù);輸卵管傘成形術(shù);盆腔子宮內(nèi)膜異位癥病灶切除術(shù);輸卵管近端有梗阻者，經(jīng)宮頸插入配有操作孔道的宮腔鏡，5%葡萄糖液為膨?qū)m介質(zhì)，從子宮輸卵管開口處插管至輸卵管間質(zhì)部并注美藍(lán)液，疏通輸卵管;術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉，則同時(shí)行宮腔鏡下行息肉摘除術(shù)。1．3 輸卵管通暢程度判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)通暢:宮腔鏡下注美藍(lán)無阻力，宮角部美藍(lán)無外溢，腹腔鏡下見美藍(lán)自輸卵管傘端迅速溢出;(2)通而不暢:注美藍(lán)有阻力，反復(fù)加壓推注，見輸卵管扭曲，傘端見少許美藍(lán)溢出;(3)遠(yuǎn)端阻塞:注美藍(lán)開始阻力小或無阻力，加壓推注后腹腔鏡下見輸卵管遠(yuǎn)端出現(xiàn)擴(kuò)張或呈臘腸狀，未見美藍(lán)溢出;(4)近端阻塞:注美藍(lán)阻力大，宮角部膨隆，腹腔鏡下輸卵管無擴(kuò)張，盆腔未見美藍(lán)溢出。

1．4 術(shù)后處理 術(shù)后口服或靜脈應(yīng)用抗菌藥48～72 h，對于輸卵管通而不暢者，再多次行宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù);合并盆腔、輸卵管、卵巢周圍粘連者可行盆腔理療輔助治療。

1．5 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪1～24個(gè)月，追蹤患者妊娠情況，必要時(shí)再次行宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)或注藥鞏固治療。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 腹腔鏡下美藍(lán)通液術(shù)提示輸卵管梗阻及盆腔病變 62例患者共120條輸卵管，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有98條輸卵管阻塞，合并輸卵管傘端閉塞18例，合并盆腔卵巢輸卵管粘連16例，子宮內(nèi)膜異位癥12例，多囊卵巢4例，子宮肌瘤3例，正常盆腔9例。

2．2 術(shù)前子宮碘油造影與腹腔鏡下美藍(lán)通液結(jié)果比較 62例患者中有30例(輸卵管58條)術(shù)前進(jìn)行碘油造影，結(jié)果提示58條輸卵管均不通暢;腹腔鏡下美藍(lán)通液結(jié)果提示，58條輸卵管中6條通暢，其余52條不通暢。兩者符合率89．65%。

2．3 宮腔鏡下結(jié)果 有12例患者合并有子宮內(nèi)膜息肉，其中有4例息肉位于輸卵管開口，6例子宮內(nèi)膜多發(fā)性息肉。2例不全縱膈子宮。

2．4 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療后輸卵管暢通情況 在不孕癥患者中，輸卵管不同部位阻塞，經(jīng)宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療后，輸卵管壺腹部及傘部阻塞的再通率為72．55% ，明顯高于輸卵管間質(zhì)部及峽部阻塞的再通率(P＜0．05)，且輸卵管峽部再通率高于間質(zhì)部(P ＜0．05)。見表1。

表1 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療后輸卵管暢通情況

2．5 宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療后妊娠情況 術(shù)后隨訪62例患者，隨訪時(shí)間1～24個(gè)月。其中34例妊娠，妊娠率54．83%(34/62)，具體情況如下:29例足月妊娠;2例自然流產(chǎn);1例孕4個(gè)月因計(jì)劃生育引產(chǎn);1例孕8個(gè)月因胎兒畸形引產(chǎn);1例異位妊娠。

3 討論

輸卵管疾病是導(dǎo)致女性不孕的最常見原因。盆腔慢性炎癥造成盆腔廣泛粘連、輸卵管卵巢解剖關(guān)系改變進(jìn)而破壞了輸卵管黏膜和肌層，引起輸卵管梗阻、粘連扭曲、蠕動(dòng)功能受損，甚至近端輸卵管閉塞。據(jù)報(bào)道在切除的閉塞的近端輸卵管中有60%存在慢性炎癥或纖維化后遺癥;在這些輸卵管中20%～70%有峽部結(jié)節(jié)性輸卵管，14%有肌壁間子宮內(nèi)膜異位癥［2，3］。另外，輸卵管開口處子宮內(nèi)膜息肉也可導(dǎo)致近端輸卵管閉塞梗阻。在本研究中，12例子宮內(nèi)膜息肉患者，其中4例見輸卵管開口處息肉，占33%(4/12)，因此，子宮內(nèi)膜息肉也是輸卵管阻塞性不孕癥的主要原因之一［4，5］。

目前，宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在治療輸卵管疾病性不孕癥方面有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn):宮腔鏡可直視宮腔內(nèi)情況，對宮腔內(nèi)疾病作出診治。腹腔鏡下可直視盆腔內(nèi)臟器，直接觀察輸卵管的形態(tài)改變及梗阻部位，并可對輸卵管遠(yuǎn)端的病變和盆腔粘連及子宮內(nèi)膜異位病灶進(jìn)行手術(shù)［6，7］。宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行輸卵管插管疏通術(shù)可正確評估和同時(shí)治療并存的盆腔病變，從而提高手術(shù)效率和成功率［8］。同時(shí)宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)優(yōu)勢互補(bǔ)，減少了并發(fā)癥。彌補(bǔ)了宮腔鏡易引起子宮穿孔、出血等并發(fā)癥的缺陷，使得手術(shù)安全性得到了極大提高。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)已成為臨床治療輸卵管阻塞性不孕的首選方法［9，10］。

本研究中，47條輸卵管存在近端(間質(zhì)部及峽部)梗阻，宮腔鏡下插管通液成功疏通29條，疏通成功率達(dá)61．70%(29/47)。宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可以替代臨床顯微外科輸卵管吻合術(shù)，既避免了開腹手術(shù)，又可減輕患者痛苦。62例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)98條輸卵管阻塞，合并輸卵管傘端閉塞18例，合并盆腔卵巢輸卵管粘連16例，子宮內(nèi)膜異位癥12例，均采用宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)處理，術(shù)后暢通66條，手術(shù)成功率67．34%(66/98)。

綜上所述，宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療輸卵管性不孕癥能取得良好的臨床效果，輸卵管再通率高，并發(fā)癥少，治療時(shí)間短，妊娠率高，對廣大不孕癥患者具有重要臨床價(jià)值。

1 胡衛(wèi)紅，黃柱安，梁笑梅，等．宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療不孕癥102例療效觀察．中國基層醫(yī)藥，2011，18:1651-1653．

2 房素萍，臧新軍．腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡診治輸卵管性不孕52例分析．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2001，17:43-44．

3 李秀然，方如丹，沈洪沁．宮腹腔鏡聯(lián)合行輸卵管插管疏通術(shù)在輸卵管阻塞性不孕癥中的應(yīng)用．中國內(nèi)鏡雜志，2005，11:158-160．

4 夏恩蘭主編．宮腔鏡學(xué)及圖譜．第1版．鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社，2003．75．

5 羅輝，鄢學(xué)菊，姚愛香．腹腔鏡聯(lián)合子宮輸卵造影在繼發(fā)性不孕癥中的作用．河北醫(yī)藥，2011，33:1631-1632．

6 張建敏．宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)后行盆腔滴注治療不孕癥的護(hù)理．護(hù)理與康復(fù)，2009，8:396-397．

7 戴阿莉．宮腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥60例臨床觀察．吉林醫(yī)學(xué)，2011，32:6111．

8 蘇小容．宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)診治不孕癥的療效分析．廣西醫(yī)學(xué)，2011，33:1342-1344．

9 徐彩鳳．宮-腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)診治不孕癥的體會(huì)．廣西醫(yī)學(xué)，2011，5:233．

10 鐘柏冰．宮、腹腔鏡聯(lián)合治療在輸卵管性不孕中的應(yīng)用．中外健康文摘，2010，12:109．